Милурит, таблетки 150мг флакон №40

Механизм действия

Аллопуринол является ингибитором ксантиноксидазы. Аллопуринол и его основной метаболит оксипуринол понижают концентрацию мочевой кислоты в плазме крови и моче путем подавления ксантиноксидазы, фермента, обеспечивающего окисление гипоксантина до ксантина и ксантина до мочевой кислоты. Наряду с подавлением катаболизма пуринов у некоторых, но не у всех, пациентов с гиперурикемией угнетается биосинтез пуринов de novo по механизму обратной связи, что опосредовано угнетением фермента гипоксантин-гуанин-фосфорибозил-трансферазы. Другими метаболитами аллопуринола являются аллопуринол-рибозид и оксипуринол-7 рибозид.

Всасывание

Аллопуринол активен при пероральном применении. Он быстро всасывается из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. По данным фармакокинетических исследований аллопуринол определяется в крови уже через 30-60 мин после приема. Биодоступность аллопуринола варьирует от 67% до 90%. C_max препарата в плазме крови отмечается приблизительно через 1.5 ч после перорального приема препарата Милурит^®. Затем концентрация аллопуринола быстро снижается и спустя 6 ч после приема в плазме крови определяются лишь следовые количества препарата. C_max активного метаболита, оксипуринола, обычно отмечается через 3-5 ч после приема внутрь препарата Милурит^® и уровень его концентрации в плазме крови снижается значительно медленнее.

Распределение

Аллопуринол почти не связывается с белками плазмы крови, поэтому изменения уровня связывания с белками не должны оказывать существенного влияния на его клиренс. Кажущийся V_d аллопуринола составляет приблизительно 1.6 л/кг, что говорит о достаточно выраженном поглощении препарата тканями. Содержание аллопуринола в различных тканях человека не изучено, однако весьма вероятно, что аллопуринол и оксипуринол в наибольшей концентрации присутствуют в печени и слизистой оболочке кишечника, где регистрируется высокая активность ксантиноксидазы.

Биотрансформация

Основным метаболитом аллопуринола является оксипуринол. К другим метаболитам аллопуринола относятся аллопуринол-рибозид и оксипуринол-7 рибозид.

Выведение

Приблизительно 20% принятого внутрь аллопуринола выводится через кишечник в течение 48-72 ч. Аллопуринол выводится в основном путем метаболического превращения в оксипуринол под действием ксантиноксидазы и альдегидоксидазы, при этом менее чем 10% суточной дозы выводятся почками в виде неизмененного аллопуринола. Т_1/2 аллопуринола из плазмы крови составляет около 0.5-1.5 ч.

Оксипуринол является не столь мощным ингибитором ксантиоксидазы по сравнению с аллопуринолом, однако его Т_1/2 значительно больше. По имеющимся оценкам у человека он составляет 13-30 ч. Таким образом, эффективное подавление активности ксантиноксидазы поддерживается в течение 24 ч при приеме аллопуринола 1 раз/сут. У пациентов с нормальной функцией почек содержание оксипуринола медленно увеличивается вплоть до достижения C_ss оксипуринола в плазме крови. У таких пациентов при приеме аллопуринола в дозе 300 мг/сут концентрация оксипуринола в плазме крови, как правило, составляет 5-10 мг/л.

Оксипуринол выводится почками в неизмененном виде, однако в связи с канальцевой реабсорбцией он обладает длительным Т_1/2, варьирующим от 13.6 до 29 ч. Такие значительные расхождения могут быть связаны с различиями в структуре исследований и/или КК у пациентов.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

У пациентов с нарушенной функцией почек выведение аллопуринола и оксипуринола может значительно замедляться, что при длительной терапии приводит к росту концентрации этих соединений в плазме крови. У пациентов с нарушенной функцией почек при КК 10-20 мл/мин после длительной терапии аллопуринолом в дозе 300 мг/сут концентрация оксипуринола в плазме крови достигала приблизительно 30 мг/л. Такая концентрация оксипуринола может определяться у пациентов с нормальной функцией почек при применении аллопуринола в дозе 600 мг/сут. Поэтому при лечении пациентов с нарушением функции почек требуется снижать дозу препарата Милурит^®.

У пациентов пожилого возраста значительные изменения фармакокинетики аллопуринола маловероятны. Исключение составляют пациенты с нарушениями функции почек.

Взрослые

— все виды гиперурикемии, которые невозможно контролировать диетой, в т.ч. вторичная гиперурикемия различного происхождения, и клинические осложнения гиперурикемии, в частности, выраженная подагра, уратная нефропатия, а также растворение и предупреждение образования кристаллов мочевой кислоты (почечных камней);

— лечение рецидивирующих, смешанных кристаллов кальция оксалата, сопровождающихся гиперурикемией, если употребление различных жидкостей, соблюдение диеты и подобные меры не имеют эффекта.

Дети и подростки

— вторичная гиперурикемия различного происхождения;

— вызванная мочевой кислотой нефропатия при лечении лейкоза;

— врожденная ферментная недостаточность, синдром Леша-Нихена (полная или частичная недостаточность гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы) и недостаточность аденин-фосфорибозилтрансферазы.

Способ применения: таблетки для приема внутрь.

Милурит^® принимают внутрь, 1 раз/сут, после приема пищи. Препарат переносится хорошо, особенно после приема пищи. Если доза превышает 300 мг, то при наличии явлений непереносимости со стороны ЖКТ может быть предпочтительной схема разделения общей дозы на несколько приемов.

Дозы

Взрослые

Для снижения риска нежелательных реакций Аллопуринол в начале лечения следует применять в низкой дозе, а именно, 100 мг/сут, и повышать дозу только в случаях, когда воздействие на концентрацию уратов в сыворотке является недостаточным. Особую осторожность следует проявлять, если функция почек понижена.

Предлагается следующая схема определения дозы:

- 100–200 мг при состояниях легкой степени тяжести;

- 300–600 мг при состояниях умеренной степени тяжести;

- 700–900 мг при состояниях тяжелой степени.

Если требуется определение дозы в мг/кг массы тела, следует придерживаться доз 2-10 мг/кг/сут.

У детей в возрасте до 15 лет рекомендуемая доза составляет 10-20 мг/кг массы тела/сут до максимальной дозы 400 мг/сут, разделенной на 3 приема. Применение у детей показано редко, за исключением злокачественных состояний (в особенности, лейкозов) и определенных нарушений функции ферментов, таких как синдром Леша-Нихена.

У пациентов пожилого возраста вследствие отсутствия особых данных препарат следует применять в максимально возможных низких дозах, обеспечивающих удовлетворительное снижение концентрации уратов. Особое внимание следует уделять при нарушениях функции почек и в определенных случаях, упомянутых в разделе "Особые указания".

Поскольку аллопуринол и его метаболиты выводятся почками, нарушения функции почек могут приводить к задержке действующего вещества и/или его метаболитов в организме и соответствующему удлинению Т_1/2 из плазмы крови.

Следующая схема может служить ориентиром для коррекции дозы при недостаточности функции почек:

При тяжелой почечной недостаточности может быть целесообразным применять препарат в дозах ниже 100 мг/сут или в разовой дозе 100 мг с интервалами более 24 ч.

Если имеются условия для контроля концентрации оксипуринола в плазме крови, дозу следует корректировать таким образом, чтобы концентрацию оксипуринола удерживать на уровне менее 100 мкмоль/л (15.2 мг/л).

Аллопуринол и его метаболиты удаляются при гемодиализе. Если требуется проведение гемодиализа 2-3 раза в неделю, следует рассмотреть альтернативную схему дозирования – 300-400 мг аллопуринола немедленно после каждого сеанса гемодиализа без приема препарата в промежутке.

У пациентов с нарушениями функции почек комбинацию аллопуринола и тиазидных мочегонных средств необходимо применять с особой осторожностью. Аллопуринол следует применять в максимально низкой эффективной дозе при тщательном контроле функции почек.

У пациентов с нарушениями функции печени аллопуринол следует применять в сниженной дозе. На ранних стадиях лечения рекомендуется периодическое проведение функциональных проб печени.

Лечение состояний, сопровождающихся повышенным образованием уратов, например, новообразований, синдрома Леша-Нихена

Желательно провести коррекцию имеющейся гиперурикемии и/или гиперурикозурии с помощью аллопуринола перед началом цитотоксической терапии. Важно обеспечивать адекватное поддержание водного баланса в организме для поддержания оптимального диуреза, а также принимать меры по подщелачиванию мочи для повышения растворимости уратов/мочевой кислоты в моче. Дозы аллопуринола должны находиться на нижней границе рекомендуемой схемы дозирования.

Если уратная нефропатия или иное патологическое состояние нарушили функцию почек, необходимо следовать рекомендациям, приведенным для пациентов с нарушениями функции почек.

Эти действия могут снизить риск образования отложений ксантина и/или оксипуринола, осложняющих клиническое состояние. (См. разделы "Взаимодействие с другими лекарственными средствами" и "Побочное действие").

Рекомендации относительно мониторинга

Дозу следует корректировать по результатам регулярного мониторинга концентрации уратов в сыворотке и содержания уратов/мочевой кислоты в моче.

Рекомендации по подбору дозы при реакциях со стороны кожи

В случае появления реакций со стороны кожи применение аллопуринола необходимо немедленно прекратить. При возвращении в нормальное состояние после реакций слабой степени тяжести применение аллопуринола может быть возобновлено в низкой дозе (50 мг/сут) после тщательного учета рисков. После этого дозу можно постепенно увеличить при наблюдении за появлением реакций со стороны кожи и иных возможных нежелательных явлений. Если сыпь появляется вновь, применение аллопуринола следует прекратить окончательно, учитывая возможность появления более тяжелых реакций гиперчувствительности. (См. раздел "Побочное действие").

По данному препарату отсутствует современная документация по клиническим данным, которая могла бы использоваться для поддержки определения частоты нежелательных явлений. Нежелательные явления могут варьировать по частоте в зависимости от получаемой дозы, а также от применения в сочетаниях с другими лекарственными средствами.

Приведенные ниже категории частоты, присвоенные нежелательным реакциям на лекарственный препарат, являются оценочными: по большинству реакций пригодных данных для расчета частоты не имеется. Нежелательные реакции на лекарственный препарат, выявленные при пострегистрационном наблюдении, признаны редкими или очень редкими.

При классификации явлений по частоте использованы следующие обозначения: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1000 до <1/100), редко (от ≥1/10 000 до <1/1000), очень редко (<1/10 000), неизвестно (невозможно оценить на основании имеющихся данных).

Связанные с аллопуринолом нежелательные реакции в общей популяции пациентов, получавших лечение, редки и в основном носят незначительный характер. Более высокая частота наблюдается при наличии нарушений функции почек и/или печени.

Инфекционные и паразитарные заболевания: очень редко - фурункул.

Со стороны системы кроветворения: очень редко - агранулоцитоз¹, апластическая анемия¹, тромбоцитопения¹, гранулоцитоз, лейкопения, лейкоцитоз, эозинофилия и истинная эритроцитарная аплазия.

Со стороны иммунной системы: нечасто - гиперчувствительность²; очень редко - ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома³.

Со стороны обмена веществ: очень редко - сахарный диабет, гиперлипидемия.

Нарушения психики: очень редко - депрессия.

Со стороны нервной системы: очень редко - кома, паралич, атаксия, периферическая невропатия, парестезия, сонливость, головная боль, извращение вкуса (дисгевзия).

Со стороны органа зрения: очень редко - катаракта, нарушение зрения, макулопатия.

Со стороны органа слуха и равновесия: очень редко - головокружение с ощущением вращения (вертиго).

Со стороны сердца: очень редко - стенокардия, брадикардия.

Со стороны сосудов: очень редко - артериальная гипертензия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: нечасто - рвота⁴, тошнота⁴, диарея; очень редко - кровавая рвота, стеаторея, стоматит, изменение ритма дефекации; неизвестно - боль в животе.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: нечасто - отклонение функциональных проб печени⁵; редко - гепатит (включая некроз печени и гранулематозный гепатит)⁵.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто - сыпь; редко - синдром Стивенса–Джонсона/токсический эпидермальный некролиз⁶; очень редко - ангионевротический отек⁷, медикаментозная сыпь, выпадение волос, изменение цвета волос, анафилактические реакции.

Со стороны селетно-мышечной и соединительной ткани: очень редко - мышечная боль.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: редко - мочекаменная болезнь; очень редко - гематурия, азотемия.

Со стороны половых органов и молочной железы: очень редко - мужское бесплодие, эректильная дисфункция, гинекомастия.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: очень редко - отеки, чувство общего недомогания, астения, повышенная температура тела⁸.

Влияние на результаты лабораторных и инструментальных исследований: часто- повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ)⁹.

¹ Имеются очень редкие сообщения о случаях тромбоцитопении, агранулоцитоза и апластической анемии, в особенности у пациентов с нарушениями функции почек и/или печени, что подчеркивает необходимость особенного внимания к этой группе пациентов.

² Серьезные реакции гиперчувствительности, включая кожные реакции с шелушением кожи, лихорадкой, поражением лимфатических узлов, болью в суставах и/или эозинофилией, включая синдром Стивенса-Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН), встречаются редко. Связанные с гиперчувствительностью васкулит и реакции со стороны тканей могут проявляться различным образом, в т.ч. гепатитом, поражением почек, острым холангитом, ксантиновыми камнями и очень редко судорожными припадками. Очень редко встречаются сообщения об остром анафилактическом шоке. Если данные реакции будут иметь место, что может случиться в любой момент времени в ходе лечения, применение аллопуринола следует немедленно и окончательно прекратить. Отсроченное нарушение с полиорганной гиперчувствительностью (известное как синдром гиперчувствительности или DRESS-лекарственная реакция с эозинофилией и системными проявлениями) с лихорадкой, сыпью, васкулитом, поражением лимфатических узлов, псевдолимфомой, болью в суставах, лейкопенией, эозинофилией, гепато-спленомегалией, отклонениями функциональных проб печени и синдромом исчезновения желчных путей (разрушение и исчезновение внутрипеченочных желчных путей) встречается в различных сочетаниях. Могут быть затронуты другие органы (например, печень, легкие, почки, поджелудочная железа, миокард и толстый кишечник). Если разовьются данные реакции, что может случиться в любой момент времени в ходе лечения, применение препарата Милурит^® следует немедленно и окончательно прекратить. Повторно начинать прием препарата пациентами с синдромом гиперчувствительности и ССД/ТЭН не следует. Кортикостероиды могут быть полезны при лечении реакций гиперчувствительности со стороны кожи. В случаях развития генерализованных реакций гиперчувствительности у этих пациентов обычно имелись нарушения функции почек и/или печени, в особенности, когда имел место летальный исход.

³ Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома была описана очень редко в случаях после биопсии генерализованной лимфаденопатии. По-видимому, она обратима при прекращении применения аллопуринола.

⁴ В ранних клинических исследованиях отмечались тошнота и рвота. Более поздние сообщения свидетельствуют о том, что эта реакция не является значительной проблемой и ее можно избежать, принимая аллопуринол после приема пищи.

⁵ Нарушения функции печени были описаны и без манифестации более генерализованной гиперчувствительности.

⁶ Реакции со стороны кожи являются наиболее частым видом реакций, они могут развиться в любой момент времени в ходе лечения. Они могут представлять собой зудящую, макуло-папулезную, иногда чешуйчатую или пурпурозную сыпь, в редких случаях эксфолиативные поражения, такие как синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (ССД/ТЭН). Наибольший риск развития ССД и ТЭН или иных серьезных реакций гиперчувствительности отмечается в течение первых недель применения аллопуринола. Наилучшие результаты лечения таких реакций достигаются при ранней постановке диагноза и немедленном прекращении применения всех подозреваемых лекарственных средств. В случае развития такой реакции препарат Милурит^® следует немедленно отменить. При возвращении в нормальное состояние после реакций слабой степени тяжести применение аллопуринола может быть возобновлено в низкой дозе (такой как 50 мг/сут), которую можно постепенно увеличить. Было показано, что аллель HLA-B*5801 связан с риском развития зависимого от аллопуринола синдрома гиперчувствительности и ССД/ТЭН. Использование генотипирования в качестве инструмента скрининга с целью принятия решений относительно лечения аллопуринолом в практику не внедрено. Если реакция со стороны кожи возникает повторно, применение аллопуринола следует немедленно и окончательно прекратить, учитывая возможность развития более тяжелой гиперчувствительности. Если наличие ССД/ТЭН или других серьезных реакций гиперчувствительности не может быть исключено, НЕ СЛЕДУЕТ возобновлять применение аллопуринола, вследствие возможности развития тяжелой или даже летальной реакции. Основой для принятия решения служит наличие клинического диагноза ССД/ТЭН. Если такие реакции развиваются в любой момент времени в ходе лечения, применение аллопуринола необходимо немедленно и окончательно прекратить.

⁷ Описано развитие ангионевротического отека в сочетании с признаками и симптомами более генерализованной реакции гиперчувствительности, а также и без их наличия.

⁸ Описано развитие лихорадки в сочетании с признаками и симптомами более генерализованной реакции гиперчувствительности, а также и без их наличия.

⁹ Повышение уровня ТТГ, наблюдавшееся в соответствующих исследованиях, не влияло на уровень Т4 и не указывало на появление субклинического гипотиреоза.

Сообщения о подозреваемых нежелательных реакциях

Предосталение данных о предполагаемых побочных реакциях препарата являются очень важным моментом, позволяющим осуществлять непрерывный мониторинг соотношения риска и пользы лекарственного средства. Медицинским работникам следует предоставлять информацию о любых предполагаемых неблагоприятных реакциях через национальную систему сбора информации или по указанным в конце инструкции контактам.

Синдром гиперчувствительности, синдром Стивенса-Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН)

Реакции гиперчувствительности к аллопуринолу могут проявляться многими различными путями, в т.ч. макуло-папулезной экзантемой, синдромом гиперчувствительности (также известным как лекарственная реакция с эозинофилией и системными проявлениями [DRESS]) и ССД/ТЭН (синдром Стивенса-Джонсона/токсический эпидермальный некролиз). Эти реакции являются клиническими диагнозами, и основой для принятия решений является их клиническая картина. В случае возникновения таких реакций в любой момент в ходе лечения применение аллопуринола следует немедленно прекратить. Возобновлять применение аллопуринола у пациентов с синдромом гиперчувствительности и ССД/ТЭН не следует. При лечении реакций гиперчувствительности со стороны кожи могут быть назначены кортикостероиды. (См. раздел "Побочное действие").

Аллель HLA-B*5801

Было показано, что аллель HLA-B*5801 связан с риском развития зависимого от аллопуринола синдрома гиперчувствительности и ССД/ТЭН. Частота аллели HLA-B*5801 варьирует в широких пределах в различных этнических популяциях: до 20% в ханьской популяции китайцев, около 12% в корейской популяции и 1-2% у лиц японского и европейского происхождения. Следует рассмотреть целесообразность проведения скрининга по аллели HLA-B*5801 перед началом лечения аллопуринолом у подгрупп пациентов с известным высоким распространением аллели HLA-B*5801. Хронические заболевания почек могут дополнительно повысить этот риск у таких пациентов. Если возможность генотипирования у пациентов китайцев народности Хань, тайцев или корейцев отсутствует, то аллопуринол следует назначать только, если польза лечения превосходит возможный повышенный риск. Применение генотипирования для принятия решений о терапии аллопуринолом в других группах пациентов не исследовалось. Если известно, что пациент является носителем аллеля HLA-B*5801 (в особенности у китайцев народности Хань, тайцев, корейцев) не следует начинать терапию аллопуринолом, за исключением случаев, когда отсутствуют другие возможные адекватные варианты лечения.

Хроническая почечная недостаточность

Пациенты с хронической почечной недостаточностью при одновременном применении мочегонных средств, особенно тиазидных диуретиков, могут подвергаться повышенному риску развития реакций гиперчувствительности, в т.ч. ССД/ТЭН, связанных с аллопуринолом. Следует очень тщательно следить за развитием синдрома гиперчувствительности или ССД/ТЭН, и пациенты должны быть информированы о необходимости немедленного и окончательного прекращения лечения аллопуринолом при первом появлении симптомов. (См. раздел "Побочное действие").

Нарушения функции печени или почек

У пациентов с нарушениями функции печени или почек препарат следует применять в низких дозах. (См. раздел "Режим дозирования"). У пациентов, получающих лечение по поводу артериальной гипертензии или сердечной недостаточности, например, с применением мочегонных средств или ингибиторов АПФ, может отмечаться некоторое снижение функции почек. У таких пациентов аллопуринол следует применять с осторожностью.

Бессимптомная гиперурикемия

Бессимптомная гиперурикемия сама по себе обычно не является показанием к применению аллопуринола. Корректировка водного баланса и пищевого рациона совместно с лечением первопричины могут улучшить состояние пациента.

Острые приступы подагры

Лечение аллопуринолом не следует начинать до полного прекращения острого приступа подагры, поскольку это может провоцировать последующие приступы.

В начале лечения аллопуринолом возможно развитие острого приступа подагрического артрита, как это отмечается при применении средств, способствующих выведению мочевой кислоты. Поэтому рекомендуется профилактическое применение подходящего противовоспалительного средства или колхицина в течение, по крайней мере, одного месяца. Подробности режима дозирования, а также меры предосторожности и особые предостережения описаны в литературе.

Если острый приступ подагры развивается у пациента, принимающего аллопуринол, лечение следует продолжать в той же дозе, одновременно применяя подходящее противовоспалительное средство.

Азатиоприн или 6-меркаптопурин

Аллопуринол не следует назначать пациентам, получающим лечение азатиоприном или 6-меркаптопурином, если доза этих препаратов не снижена до 25% от первоначально назначенной дозы. (См. раздел "Лекарственное взаимодействие").

Отложения ксантина

При состояниях, когда скорость образования уратов значительно повышена (например, злокачественные новообразования и их лечение, синдром Леша-Нихена), возросшая абсолютная концентрация ксантина в моче может приводить в редких случаях к образованию отложений в мочевыводящих путях. Риск этого явления можно снизить путем поддержания адекватного баланса жидкости в организме с целью обеспечения оптимального разбавления мочи.

Влияние на уратные камни в почках

Адекватное лечение препаратом Милурит^® может приводить к растворению находящихся в почечных лоханках крупных уратных камней, однако, вероятность внедрения этих конкрементов в мочеточники невелика.

При лечении подагрического поражения почек и уратных камней суточный объем выделяемой мочи должен составлять не менее 2 л, значение рН мочи должно находиться в диапазоне 6.4-6.8.

Гемохроматоз

Основным механизмом действия аллопуринола в лечении подагры является подавление фермента ксантиноксидазы. Ксантиноксидаза может участвовать в восстановлении и удалении железа из печени. В некоторых исследованиях на грызунах было показано накопление железа в организме животных под действием аллопуринола, тогда как в других исследованиях этого обнаружено не было. Исследование 28 здоровых испытуемых не выявило изменений содержания железа в печени при применении аллопуринола. Клинические исследования, в которых изучалась бы безопасность применения аллопуринола у пациентов с гемахроматозом, отсутствуют. Аллопуринол у таких пациентов или их близких родственников следует применять с осторожностью.

Нарушения функции щитовидной железы

Повышенные значения ТТГ (>5.5 мкМЕ/мл) наблюдались у пациентов, получавших аллопуринол в течение длительного времени (5.8%) в рамках продолжительного открытого дополнительного клинического исследования.

Доклинические данные по безопасности

Мутагенность. Цитогенетические исследования показали, что аллопуринол не вызывает хромосомных аберраций в клетках крови человека in vitro в концентрациях до 100 мкг/мл и in vivo в дозах до 600 мг/сут при средней продолжительности периода применения 40 месяцев. Аллопуринол не образует нитрозосоединений in vitro и не вызывает трансформации лимфоцитов in vitro. Результаты биохимических и иных цитологических исследований определенно свидетельствуют о том, что аллопуринол не обладает вредным воздействием на ДНК на любой стадии клеточного цикла и не является мутагенным.

Канцерогенность. Не было обнаружено признаков канцерогенности у мышей и крыс, подвергавшихся воздействию аллопуринола в течение периода до 2 лет.

Тератогенность. В одном исследовании на мышах, получавших внутрибрюшинно на 10 или 13 день беременности аллопуринол в дозе 50 или 100 мг/кг, наблюдались аномалии развития плода, однако в сходном исследовании на крысах, получавших на 12 день беременности аллопуринол в дозе 120 мг/кг, аномалий не наблюдалось. Обширные исследования перорального введения аллопуринола в высоких дозах – на мышах в дозах до 100 мг/кг/сут, на крысах в дозах до 200 мг/кг/сут и на кроликах в дозах до 150 мг/кг/сут на 8-16 день беременности, не выявили тератогенного действия.

Исследование in vitro, в котором для выявления эмбриотоксичности использованием культуры слюнных желез мышиных эмбрионов, показало, что вероятность эмбриотоксического действия аллопуринола, не сопровождающегося одновременным токсическим действием на организм матери, очень низка.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Поскольку у пациентов, получающих аллопуринол, описаны такие нежелательные реакции, как сонливость, головокружение с ощущением вращения (вертиго) и атаксия, пациентам следует соблюдать осторожность при управлении транспортным средством, работе с механизмами или участии в опасных действиях. Необходимо полностью убедиться, что аллопуринол не оказывает отрицательного влияния на выполнение действий.

Описан случай приема внутрь аллопуринола в дозе до 22.5 г без развития побочных реакций. У пациента, принявшего аллопуринол в дозе 20 г, отмечались симптомы, включавшие тошноту, рвоту, диарею и головокружение. После общих поддерживающих мероприятий состояние нормализовалось.

Массивное всасывание аллопуринола в кровь может приводить к значительному подавлению действия ксантиноксидазы, которое само по себе не приводит к нежелательным явлениям, но может влиять на одновременно применяемые лекарственные средства, в особенности, на 6-меркаптопурин и/или азатиоприн.

Лечение: специфический антидот неизвестен. Поддержание адекватного баланса жидкости в организме с целью обеспечения оптимального диуреза способствует выведению аллопуринола и его метаболитов. В случае необходимости возможен гемодиализ.

6-меркаптопурин и азатиоприн

Азатиоприн метаболизируется до 6-меркаптопурина, который инактивируется под действием ксантиноксидазы. Если 6-меркаптопурин или азатиоприн применяют одновременно с препаратом Милурит^®, следует назначать лишь 1/4 часть обычной дозы 6-меркаптопурина или азатиоприна, поскольку подавление ксантиноксидазы продлевает их действие. Если дозу не снизить, концентрация этих лекарственных средств в сыворотке может достичь токсического уровня. (См. раздел "Особые указания").

Видарабин (аденина арабинозид)

Имеются свидетельства того, что Т_1/2 видарабина увеличивается в присутствии аллопуринола. При одновременном применении этих препаратов необходима особая осторожность, направленная на распознавание усиления токсического действия.

Салицилаты и средства, способствующие выведению мочевой кислоты

Оксипуринол, основной метаболит аллопуринола, обладающий терапевтическим действием, выводится почками сходным с уратами образом. Таким образом, лекарственные средства, обладающие урикозурическим действием, такие как пробенецид или высокие дозы салицилатов, могут усиливать выведение оксипуринола. Это может снижать терапевтическое действие препарата Милурит^®, однако значение этого явления следует оценивать в каждом конкретном случае.

Хлорпропамид

Если препарат Милурит^® применяют одновременно с хлорпропамидом при пониженной функции почек, может повышаться риск более продолжительного гипогликемического действия, поскольку аллопуринол и хлорпропамид могут конкурировать за выведение почечными канальцами.

Кумариновые антикоагулянты

Имеются отдельные сообщения об усилении действия варфарина и других кумариновых антикоагулянтов при их совместном применении с аллопуринолом, поэтому все пациенты, получающие антикоагулянты, должны находиться под тщательным наблюдением.

Фенитоин

Аллопуринол может подавлять окисление фенитоина в печени, однако клиническое значение данного факта продемонстрировано не было.

Теофиллин

Имеются сообщения о подавлении метаболизма теофиллина. Механизм взаимодействия может быть объяснен участием ксантиноксидазы в биотрансформации теофиллина у человека. Необходимо следить за уровнем теофиллина в крови пациентов в случае начала лечения аллопуринолом или при увеличении его дозы.

Ампициллин/амоксициллин

Описано увеличение частоты реакций со стороны кожи у пациентов, получавших ампициллин или амоксициллин одновременно с аллопуринолом, по сравнению с пациентами, не получавшими комбинацию лекарственных средств. Причина описанной связи не установлена. Однако пациентам, принимающим аллопуринол, рекомендуется по возможности назначать другие антибактериальные препараты вместо ампициллина или амоксициллина.

Цитотоксические лекарственные средства (циклофосфамид, доксорубицин, блеомицин, прокарбазин, мехлоретамин)

При одновременном применении аллопуринола с цитостатическими препаратами (такими как циклофосфамид, доксорубицин, блеомицин, прокарбазин, алкил галогениды) дискразии крови развиваются более часто, чем при применении этих лекарственных средств по отдельности. Следует регулярно проводить подсчет количества кровяных клеток. У пациентов со злокачественными новообразованиями (иными, чем лейкоз) описано усиление подавления костного мозга при одновременном применении циклофосфамида и других цитотоксических средств с аллопуринолом. Однако в надлежащим образом контролируемом клиническом исследовании пациентов, получавших лечение циклофосфамидом, доксорубицином, блеомицином, прокарбазином и/или мехлоретамином (хлорметина гидрохлоридом), аллопуринол не вызывал усиления токсической реакции на эти цитотоксические средства.

Алюминия гидроксид

При одновременном применении аллопуринола с алюминия гидроксидом эффект аллопуринола может снизиться. Между приемом обоих препаратов необходимо сделать перерыв, по крайней мере, в 3 часа.

Циклоспорин

Имеются сообщения, свидетельствующие о том, что концентрация циклоспорина в плазме может быть повышена при одновременном применении с аллопуринолом. Следует иметь в виду возможность усиления токсичности циклоспорина при одновременном применении лекарственных средств.

Диданозин

У здоровых испытуемых и пациентов, инфицированных ВИЧ, получающих диданозин, C_max и AUC диданозина были приблизительно вдвое выше в случае одновременного применения аллопуринола (300 мг/сут) без изменения Т_1/2 в конечной фазе. Одновременное применение этих двух лекарственных средств, как правило, не рекомендуется. Если совместного применения избежать невозможно, может потребоваться снижение дозы диданозина, а пациенты должны находиться под тщательным наблюдением.

Ингибиторы АПФ

Одновременное применение с аллопуринолом связано с повышением риска развития лейкопении, особенно у пациентов с нарушениями функции почек. Рекомендуется соблюдать осторожность.

Было описано возрастание риска гиперчувствительности при одновременном применении аллопуринола с ингибиторами АПФ, особенно при нарушениях функции почек.

Одновременное применение аллопуринола с каптоприлом может повышать риск реакций со стороны кожи, особенно при хронической почечной недостаточности.

Диуретики

Имеются описания взаимодействия между аллопуринолом и фуросемидом, приводившего к повышению концентрации уратов и оксипуринола в плазме крови.

Было описано возрастание риска гиперчувствительности при применении аллопуринола с мочегонными средствами, в частности, тиазидными, особенно при почечной недостаточности.