Престариум А, таблетки п/о 5мг флакон №14

АПФ или киназа - это экзопептидаза, которая осуществляет как превращение ангиотензина I в ангиотензин II, обладающий сосудосуживающим действием, так и распад брадикинина, обладающего сосудорасширяющим действием, до неактивного гептапептида.

Ингибирование АПФ приводит к снижению содержания ангиотензина II в плазме, что ведет к повышению активности ренина в плазме (за счет ингибирования отрицательной обратной связи высвобождения ренина) и снижению выделения альдостерона. Т.к. АПФ блокирует активность брадикинина, ингибирование АПФ также приводит к повышению активности циркулирующей и локальной калликреин-кининовой системы (а также к активизации системы простагландина). Возможно, что данный механизм способствует гипотензивному действию ингибиторов АПФ и частично вызывает некоторые из побочных эффектов (например, кашель).

Периндоприл действует через свой активный метаболит периндоприлат. Другие метаболиты не показали in vitro способности ингибировать действие АПФ.

Клиническая эффективность и безопасность

Артериальная гипертензия

Периндоприл активен при артериальной гипертензии любой степени: слабой, средней и тяжелой; снижает систолическое и диастолическое АД как в положении лежа на спине, так и в положении стоя.

Периндоприл уменьшает сопротивление периферических сосудов, снижая патологически повышенное АД. Периферический кровоток увеличивается без влияния на ЧСС.

Как правило, почечный кровоток увеличивается, в то время как уровень клубочковой фильтрации обычно остается без изменений.

Максимальный гипотензивный эффект достигается через 4-6 ч после приема однократной дозы и сохраняется в течение не менее 24 ч. Эффект при минимальной активности препарата составляет приблизительно 87-100% от эффекта при максимальной активности.

Снижение АД наступает быстро. У пациентов, восприимчивых к лечению, нормализация АД происходит в течение месяца и сохраняется без возникновения тахифилаксии. Прекращение лечения не сопровождается развитием синдрома отмены.

Периндоприл уменьшает гипертрофию левого желудочка.

Периндоприл обладает сосудорасширяющими свойствами, улучшает эластичность крупных артерий и уменьшает отношение проток/просвет малых артерий.

Комбинация ингибитора АПФ и тиазидного диуретика приводит к аддитивному синергизму. Применение ингибитора АПФ в комбинации с тиазидным диуретиком также снижает риск гипокалиемии, возникающей при приеме диуретиков.

Сердечная недостаточность

Периндоприл уменьшает работу сердца, снижая преднагрузку и постнагрузку.

При применении препарата отмечено снижение давления наполнения левого и правого желудочков, снижение ОПСС, увеличение минутного сердечного выброса и улучшение сердечного индекса.

В сравнительных исследованиях с плацебо первый прием периндоприла в дозе 2.5 мг пациентами с сердечной недостаточностью легкой или средней степени не вызывал значимого снижения АД по сравнению с плацебо.

Пациенты со стабильной ИБС

В ходе международного мультицентрового рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования EUROPA продолжительностью 4 года изучался эффект периндоприла у пациентов с ИБС без клинических симптомов сердечной недостаточности. 12 218 пациентов старше 18 лет были рандомизированы в группу, принимавшую периндоприл трет-бутиламин в дозе 8 мг (что эквивалентно периндоприла аргинину 10 мг) (n=6110) и в группу плацебо (n=6108). В популяции, принимавшей участие в исследовании, наблюдалась ИБС без клинических симптомов сердечной недостаточности. В целом, 90% участников исследования ранее перенесли инфаркт миокарда и/или коронарную реваскуляризацию. Большая часть пациентов принимали исследуемый препарат на фоне традиционной терапии, включающей ингибиторы тромбоцитов, гиполипидемические препараты и бета-адреноблокаторы.

Основным критерием оценки была композитная сумма сердечно-сосудистой смертности, нефатального инфаркта миокарда и/или остановки сердца с успешной реанимацией.

Лечение периндоприлом трет-бутиламином в дозе 8 мг (что эквивалентно периндоприла аргинина 10 мг) при приеме 1 раз/сут приводило к абсолютному значимому снижению первичной конечной точки на 1.9% (снижение относительного риска на 20%, ДИ 95% [9.4; 28.6], р<0.001).

У пациентов, имевших в анамнезе инфаркт миокарда и/или реваскуляризацию, достигалось абсолютное снижение на 2.2%, что соответствует снижению относительного риска на 22.4% (ДИ 95% [12.0; 31.6], р<0.001) по первичной конечной точке по сравнению с плацебо.

Всасывание и метаболизм

После приема внутрь периндоприл быстро абсорбируется. C_max периндоприла в плазме крови достигается в течение 1 ч. Т_1/2 периндоприла из плазмы составляет 1 ч. Периндоприл является пролекарством. 27% от принятой дозы периндоприла поступает в системный кровоток в виде активного метаболита периндоприлата. Кроме того, в организме образуется еще 5 неактивных метаболитов. C_max периндоприлата в плазме крови достигается через 3-4 ч после приема периндоприла внутрь.

При приеме во время еды уменьшается превращение периндоприла в периндоприлат, а, следовательно, и его биодоступность, поэтому периндоприл аргинин рекомендуется принимать 1 раз/сут утром, натощак. Было показано, что корреляция между дозой периндоприла и его концентрацией в плазме крови является линейной.

Распределение и выведение

Связывание периндоприлата с белками плазмы составляет 20% (в основном с АПФ) и зависит от его концентрации в плазме крови. V_d несвязанного периндоприлата составляет около 0.2 л/кг.

Периндоприлат выводится из организма с мочой. Конечный Т_1/2 несвязанного периндоприлата составляет 17 ч, что позволяет достичь равновесного состояния через 4 сут.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Выведение периндоприлата замедляется у пациентов пожилого возраста, а также у пациентов с почечной недостаточностью и с сердечной недостаточностью.

Клиренс периндоприлата при диализе составляет 70 мл/мин.

Фармакокинетика периндоприла изменяется у больных с циррозом печени: печеночный клиренс периндоприла уменьшается в 2 раза. Однако концентрация образовавшегося периндоприлата не изменяется, поэтому коррекция дозы препарата не требуется.

— артериальная гипертензия;

— сердечная недостаточность с клиническими проявлениями;

— стабильная коронарная болезнь сердца (ИБС): для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с инфарктом миокарда и/или реваскуляризацией в анамнезе.

Препарат принимают внутрь, 1 раз/сут, утром, перед едой.

Дозу устанавливают с учетом клинических особенностей пациента и реакцией АД.

Артериальная гипертензия

Препарат можно применять либо в виде монотерапии, либо в комбинации с антигипертензивными препаратами других классов.

Рекомендуемая начальная доза составляет 5 мг 1 раз/сут утром.

При выраженной активности РААС (в частности, у пациентов с реноваскулярной гипертензией, дефицитов солей, при снижении ОЦК, сердечной декомпенсации или тяжелой артериальной гипертензией) после приема начальной дозы может развиться резкое падение АД. Лечение таких пациентов следует начинать под медицинским наблюдением, начальная доза - 2.5 мг.

Через месяц после начала лечения дозу можно увеличить до 10 мг 1 раз/сут.

В начале терапии препаратом Престариум^® возможно развитие артериальной гипотензии с клиническими проявлениями, вероятность этого выше, если пациент одновременно получает лечение диуретиками. При назначении препарата необходима осторожность, т.к. у этих пациентов может иметься дефицит солей и/или недостаточный ОЦК.

По возможности, за 2-3 дня до начала лечения препаратом Престариум^® прием диуретиков следует прекратить. Если прием диуретиков остановить невозможно, то лечение препаратом Престариум^® следует начинать с дозы 2.5 мг. При этом следует проводить мониторинг функции почек и содержание калия в крови. Необходимо проводить коррекцию дозы Престариума в зависимости от АД. При необходимости можно возобновить прием диуретиков.

Лечение пациентов пожилого возраста следует начинать с дозы 2.5 мг/сут, которую можно увеличивать до 5 мг/сут через 1 месяц, затем, при необходимости, до 10 мг/сут в зависимости от функции почек (см. таблицу 1).

Сердечная недостаточность с клиническими проявлениями

Лечение препаратом Престариум^® в комбинации с некалийсберегающими диуретиками и/или дигоксином и/или бета-адреноблокаторами следует начинать с начальной дозы 2.5 мг (утром) под тщательным медицинским наблюдением. Через 2 недели лечения доза может быть повышена до 5 мг 1 раз/сут. Коррекцию дозы следует проводить с учетом индивидуальной клинической реакции пациента.

У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или высокой степенью риска (нарушение функции почек, тенденция к электролитным нарушениям, одновременный прием диуретиков и/или сосудорасширяющих препаратов) начало лечения должно проходить под тщательным медицинским наблюдением.

У пациентов с высоким риском развития артериальной гипотензии с клиническими проявлениями, например, у пациентов с дефицитом солей с или без гипонатриемии, у пациентов с гиповолемией или пациентов, получающих лечение высокими дозами диуретиков, следует провести коррекцию указанных состояний, по возможности, до начала приема препарата Престариум^®. До начала и во время терапии препаратом Престариум^® следует проводить тщательный контроль АД, функции почек и уровня калия в сыворотке крови.

Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений

У пациентов со стабильной ИБС терапию препаратом Престариум^® следует начинать с дозы 5 мг 1 раз/сут в течение 2 недель. Затем суточная доза должна быть увеличена до 10 мг 1 раз/сут в зависимости от функции почек.

У пациентов пожилого возраста терапию следует начинать с дозы 2.5 мг 1 раз/сут в течение одной недели, затем в дозе 5 мг 1 раз/сут в течение следующей недели, затем - увеличивать суточную дозу вплоть до 10 мг 1 раз/сут в зависимости от функции почек (см. таблицу 1 "Коррекция дозы при нарушении функции почек").

Особые группы пациентов

Пациентам с нарушениями функции почек дозу препарата Престариум^® устанавливают индивидуально, в зависимости от значений КК (таблица 1).

Таблица 1. Коррекция дозы при нарушении функции почек

* Клиренс периндоприлата при гемодиализе составляет 70 мл/мин. Пациенты, находящиеся на гемодиализе, должны принимать препарат после процедуры.

У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью коррекция режима дозирования не требуется.

Профиль безопасности периндоприла соответствует профилю безопасности ингибиторов АПФ.

В ходе клинических исследований с применением периндоприла наиболее часто наблюдались головокружение, головная боль, парестезия, вертиго, нарушения зрения, шум в ушах, артериальная гипотензия, кашель, одышка, боли в животе, запор, диарея, дисгевзия, диспепсия, тошнота, рвота, зуд, сыпь, мышечные судороги и астения.

В таблице 2 представлены побочные реакции, которые наблюдались при лечении периндоприлом в ходе клинических исследований периндоприла и/или применении препарата после его выхода на рынок.

Определение частоты побочных реакций: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1000), очень редко (<1/10 000), неизвестно (невозможно оценить на основании имеющихся данных).

Таблица 2

*Частота подсчитана по результатам клинических исследований на предмет побочных реакций, выявленных из спонтанных сообщений.

Клинические исследования

В течение рандомизированного исследования EUROPE регистрировались только серьезные побочные реакции: у 16 (0.3%) из 6122 пациентов, принимавших периндоприл и у 12 (0.2%) из 6107 пациентов, принимавших плацебо. У пациентов, принимавших периндоприл, артериальная гипотензия наблюдалась в 6 случаях, ангионевротический отек - в 3 случаях и внезапная остановка сердца - в 1 случае. Пациентов, которые перестали принимать периндоприл из-за кашля, артериальной гипотензии или другой непереносимости, было больше в группе, получавшей периндоприл, чем в группе плацебо: 6.0% (n=366) в сравнении с 2.1% (n=129) соответственно.

Сбор сообщений о подозреваемых нежелательных реакциях

Сбор сообщений о подозрении на нежелательные реакции после регистрации лекарственного препарата имеет большое значение. Это позволяет продолжать мониторинг соотношения пользы/риска лекарственного препарата. Медицинских работников просят сообщать о подозрениях на нежелательные реакции через национальную систему сбора информации.

— повышенная чувствительность к компонентам препарата;

— повышенная чувствительность к другим ингибиторам АПФ;

— ангионевротический отек в анамнезе, связанный с приемом ингибиторов АПФ;

— наследственный или идиопатический ангионевротический отек;

— применение в комбинации с алискиреном у пациентов с сахарным диабетом или с почечной недостаточностью (СКФ<60 мл/мин/1.73 м²);

— II и III триместры беременности.

Стабильная ИБС

При развитии эпизодов нестабильной стенокардии (тяжелых или нет), возникающих в первый месяц приема периндоприла, рекомендуется провести тщательную оценку соотношения риск/польза перед продолжением лечения.

Артериальная гипотензия

Ингибиторы АПФ могут вызывать снижение АД. Артериальная гипотензия с клиническими проявлениями редко развивается у пациентов с артериальной гипертензией без сопутствующих заболеваний, чаще она возникает у пациентов со сниженным ОЦК (принимающих диуретики, находящихся на диете с ограниченным потреблением соли, пациентов на диализе, пациентов с диареей или рвотой) или у пациентов с тяжелой ренинзависимой гипертензией. Артериальная гипотензия с клиническими проявлениями отмечалась у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью с клиническими проявлениями, сопутствующей почечной недостаточностью или при ее отсутствии. Артериальная гипотензия чаще может развиваться у пациентов с более тяжелой степенью сердечной недостаточности, как следствие приема "петлевых" диуретиков в высоких дозах, гипонатриемии или функциональной почечной недостаточности. Пациентам с повышенным риском развития артериальной гипотензии с клиническими проявлениями следует проводить тщательный мониторинг в начале терапии и при коррекции дозы. Подобного подхода следует также придерживаться при лечении пациентов с ишемией и/или цереброваскулярными заболеваниями, у которых резкая артериальная гипотензия может привести к инфаркту миокарда или инсульту.

В случае развития артериальной гипотензии необходимо положить пациента на спину и, при необходимости, восполнить ОЦК путем в/в введения 0.9% раствора натрия хлорида. Преходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием для дальнейшего приема препарата, который можно продолжать после того, как АД снова повысилось после увеличения ОЦК.

У некоторых пациентов с застойной сердечной недостаточностью с нормальным или пониженным давлением, прием препарата Престариум^® может привести к дополнительному снижению системного АД (как правило, не требует отмены препарата). При развитии клинических проявлений артериальной гипотензии может потребоваться уменьшение дозы или прекращение приема препарата Престариум^®.

Аортальный стеноз, митральный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия

Как и другие ингибиторы АПФ, Престариум^® следует с особой осторожностью назначать пациентам со стенозом митрального клапана и обструкцией выходного отверстия левого желудочка, например, со стенозом аорты или гипертрофической кардиомиопатией.

Нарушение функции почек

В случае нарушения функции почек (КК < 60 мл/мин) начальную дозу следует корректировать в соответствии с КК пациента, а затем - в зависимости от реакции пациента на лечение. Необходимо контролировать уровни калия и креатинина.

При развитии в начале терапии ингибиторами АПФ артериальной гипотензии у пациентов с сердечной недостаточностью с клиническими проявлениями возможно дальнейшее ухудшение функции почек. Имеются сообщения о развитии острой почечной недостаточности, которая обычно носит обратимый характер.

У некоторых пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки, принимающих ингибиторы АПФ, отмечались случаи повышения уровня мочевины в крови и креатинина в сыворотке, обратимое после прекращения терапии (чаще отмечается у пациентов с почечной недостаточностью). При реноваскулярной гипертензии также существует повышенный риск тяжелой гипотензии и почечной недостаточности. Лечение таких пациентов следует начинать под тщательным медицинским наблюдением, с назначения низких доз и тщательного титрования дозы. Поскольку диуретики могут быть фактором, способствующим развитию вышеописанных состояний, в первые недели лечения препаратом Престариум^® прием диуретиков необходимо отменить и постоянно контролировать функцию почек.

У некоторых пациентов с артериальной гипертензией без видимого нарушения сосудов почек отмечалось повышение концентрации мочевины в крови и креатинина в сыворотке, обычно незначительное и преходящее, особенно в случае сопутствующего приема препарата Престариум^® и диуретиков. Эти изменения наиболее вероятны у пациентов с уже имеющимися нарушениями функции почек. В этом случае может потребоваться уменьшение дозы и/или прекращение приема диуретика и/или Престариума.

Пациенты, находящиеся на гемодиализе

У некоторых пациентов, находящихся на гемодиализе с использованием высокопоточных мембран и одновременно получающих ингибиторы АПФ, были отмечены случаи развития анафилактоидных реакций. Для таких пациентов следует рассмотреть возможность использования мембран другого типа или назначения гипотензивного препарата другого класса.

Пересадка почки

Опыт применения препарата Престариум^® у пациентов с недавно проведенной пересадкой почек отсутствует.

Повышенная чувствительность/ангионевротический отек

Редко сообщалось о развитии ангионевротического отека лица, конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовых связок и/или гортани. Эти реакции могут возникать в любой момент во время терапии. В таких случаях прием Престариума следует немедленно прекратить и провести соответствующий мониторинг, вплоть до полного исчезновения симптомов. Обычно, когда отек затрагивал только лицо и губы, он проходил без какого-либо лечения, хотя антигистаминные препараты способствовали облегчению симптомов.

Ангионевротический отек, который распространяется на гортань, может быть смертельным. При отеке языка, голосовых связок или гортани, при которых вероятна обструкция дыхательных путей, следует немедленно предпринять соответствующие меры. Неотложная помощь может включать назначение эпинефрина (адреналина) и/или обеспечение проходимости дыхательных путей. Пациент должен находиться под медицинским наблюдением до полного и устойчивого исчезновения симптомов.

Повышенный риск развития ангионевротического отека во время приема ингибиторов АПФ существует для пациентов, перенесших ангионевротический отек, не связанный с приемом ингибиторов АПФ.

В редких случаях сообщалось об ангионевротическом отеке кишечника у пациентов, получавших лечение ингибиторами АПФ. У этих пациентов наблюдалась боль в животе (с или без тошноты и рвоты); в нескольких случаях не было предшествующего отека лица и уровни С-1 эстераз были в норме. Ангионевротический отек был диагностирован с помощью КТ органов брюшной полости, УЗИ или оперативного вмешательства; симптомы устранялись после прекращения приема ингибиторов АПФ. Следует учитывать развитие ангионевротического отека кишечника при дифференциальной диагностике у пациентов с болями в животе во время лечения ингибиторами АПФ.

Анафилактоидные реакции при проведении гемодиализа или процедуры афереза ЛПНП

У некоторых пациентов, находящихся на гемодиализе с использованием высокопроточных мембран или получающих процедуры афереза ЛПНП с помощью абсорбции декстрансульфатом, при назначении ингибиторов АПФ были отмечены редкие случаи развития угрожающих жизни анафилактоидных реакций. Избежать этих реакций можно путем временной отмены ингибитора АПФ каждый раз до проведения афереза.

Анафилактоидные реакции во время десенсибилизации

Анафилактоидные реакции наступали у некоторых пациентов, получавших ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии (например, гименоптерическим ядом). У некоторых пациентов этих реакций удавалось избегать путем временной отмены ингибитора АПФ, но они вновь наступали в случае неосторожного приема препарата.

Нарушение функции печени

В редких случаях прием ингибиторов АПФ сопровождался синдромом, который начинается с холестатической желтухи и прогрессирует в фульминантный некроз печени и (иногда) заканчивается летальным исходом. Механизм этого синдрома пока не ясен. У пациентов, получающих ингибиторы АПФ, при развитии желтухи или заметного повышения активности ферментов печени следует отменить прием ингибитора АПФ и провести тщательное медицинское обследование.

Нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия

На фоне приема ингибиторов АПФ отмечались нейтропения/агранулоцитоз, тромбоцитопения и анемия. У пациентов с нормальной функцией печени и при отсутствии других осложняющих факторов нейтропения развивается редко. С особой осторожностью следуют применять периндоприл у пациентов с диффузными заболеваниями соединительной ткани, на фоне приема иммунодепрессантов, аллопуринола или прокаинамида, особенно у пациентов с уже имеющимся нарушением функции печени. У некоторых из таких пациентов возникали тяжелые инфекции, в отдельных случаях устойчивые к интенсивной терапии антибиотиками. При назначении периндоприла таким пациентам рекомендуется периодически контролировать количество лейкоцитов в крови. Пациенты должны сообщать врачу о любых признаках инфекционных заболеваний (например, боли в горле, лихорадочное состояние).

Кашель

Прием ингибитора АПФ может вызвать появление сухого кашля. Кашель имеет непродуктивный характер, сохраняется на фоне приема препарата, но исчезает при его отмене. Этот симптом может иметь ятрогенную этиологию. Кашель, вызванный приемом ингибитора АПФ, следует учитывать при дифференциальной диагностике кашля.

Хирургическое вмешательство, анестезия

При хирургическом вмешательстве или во время анестезии препаратами, вызывающими артериальную гипотензию, Престариум^® может блокировать образование ангиотензина II, как следствие компенсаторного высвобождения ренина. Рекомендуется прекратить лечение за день до операции. При наступлении артериальной гипотензии, которая предположительно связана с этим механизмом действия, следует увеличить ОЦК.

Гиперкалиемия

У некоторых пациентов, проходивших лечение ингибиторами АПФ, в т.ч. периндоприлом, отмечались случаи повышенного содержания калия в сыворотке крови. К факторам риска развития гиперкалиемии относятся почечная недостаточность, ухудшение функции почек, возраст (>70 лет), сахарный диабет, интеркуррентные явления, такие как дегидратация, острая сердечная недостаточность, метаболический ацидоз, сопутствующий прием калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), калиевых добавок или калийсодержащих заменителей соли, а также прием других лекарственных препаратов, вызывающих повышение калия в сыворотке (например, гепарина). Прием калиевых добавок, калийсберегающих диуретиков или калийсодержащих заменителей соли, особенно пациентами с нарушенной функцией почек, может привести к значительному повышению уровня калия в сыворотке крови. Гиперкалиемия может вызвать серьезную аритмию, иногда с летальным исходом. Если сопутствующее назначение периндоприла или вышеуказанных препаратов считается необходимым, то их прием должен проводиться с осторожностью и при регулярном мониторинге содержания калия в сыворотке крови.

Сахарный диабет

У пациентов, страдающих диабетом, уже принимающих пероральные гипогликемические препараты или инсулин, следует тщательно контролировать уровень гликемии, особенно в первый месяц приема ингибитора АПФ.

Препараты лития

Комбинированный прием периндоприла и препаратов лития обычно не рекомендуется.

Калийсберегающие диуретики, калиевые добавки и калийсодержащие заменители соли

Комбинированный прием периндоприла с калийсберегающими диуретиками, калиевыми добавками и калийсодержащими заменителями соли обычно не рекомендуется.

Двойная блокада РААС

У восприимчивых пациентов, особенно при комбинированном приеме лекарственных препаратов, воздействующих на эту систему, наблюдались случаи гипотензии, синкопе, инсульта, гиперкалиемии и нарушения почечной функции (включая острую почечную недостаточность). В связи с этим, двойная блокада РААС путем комбинированного приема ингибитора АПФ и антагониста рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендована.

Комбинированный прием с алискиреном пациентами, страдающими сахарным диабетом или почечной недостаточностью (СКФ < 60 мл/мин/1.73 м²), противопоказан.

Раса

При лечении ингибиторами АПФ ангионевротический отек чаще развивается у пациентов негроидной расы, чем у пациентов других рас.

Как и другие ингибиторы АПФ, эффективность периндоприла в отношении снижения АД может быть ниже у пациентов негроидной расы, чем у пациентов других рас, возможно, причина этого состоит в том, что гипертензия у пациентов негроидной расы очень часто проходит на фоне низкого уровня содержания ренина.

Вспомогательные вещества

Таблетки Престариум^® содержат лактозу, поэтому препарат не следует назначать пациентам с редко встречающимися проблемами наследственной непереносимости лактозы, мальабсорбцией глюкозы-галактозы или дефицитом лактазы lapp.

Использование в педиатрии

Безопасность и эффективность применения Престариума у детей и подростков в возрасте до 18 лет не установлены, поэтому назначение препарата этой категории пациентов не рекомендуется.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Престариум^® не влияет на способность к концентрации внимания и скорость психомоторных реакций. Однако у некоторых пациентов, особенно в начале лечения или при сочетании с другими антигипертензивными препаратами, при снижении АД возможно развитие индивидуальных реакций. Это приводит к ухудшению способности к вождению автотранспорта и управлению механизмами.

Данные доклинических исследований по безопасности

При изучении хронической токсичности при пероральном введении у крыс и обезьян наблюдались обратимые нарушения со стороны почек. В исследованиях in vivo и in vitro мутагенности не наблюдалось. При длительном введении не наблюдалось канцерогенности у крыс и мышей.

При исследовании репродуктивной токсичности (у крыс, мышей, кроликов и обезьян) не выявлено признаков эмбриотоксичности или тератогенности. Однако было показано, что ингибиторы АПФ, как класс, оказывают нежелательное воздействие на позднее развитие плода, что приводит к гибели плода и врожденным нарушениям у грызунов и кроликов; наблюдались поражения почек и рост перинатальной и постнатальной смертности. Не наблюдалось влияния на фертильность у самцов и самок крыс.

Имеется мало данных о передозировке препарата Престариум^® у человека.

Симптомы, которые возможны при передозировке ингибиторами АПФ: артериальная гипотензия, циркуляторный шок, нарушения электролитного баланса, почечная недостаточность, гипервентиляция, тахикардия, усиленное сердцебиение, брадикардия, головокружение, тревожность и кашель.

Лечение: в/в инфузия 0.9% раствора натрия хлорида. В случае развития артериальной гипотензии пациент должен быть переведен в положение лежа на спине. При возможности, следует рассмотреть вариант лечения ангиотензином II в виде инфузии и/или в/в введения катехоламинов. Периндоприл выводится из организма при гемодиализе. В случае брадикардии, резистентной к терапии, показано проведение электрокардиостимуляции. Следует постоянно контролировать жизненно важные показатели, уровень электролитов и креатинина в сыворотке.

Некоторые лекарственные препараты или терапевтические группы лекарственных препаратов могут повышать вероятность развития гиперкалиемии: алискирен, соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, НПВС, гепарин, иммунодепрессанты, такие как циклоспорин, такролимус, триметоприм. Комбинированный прием этих препаратов повышает риск возникновения гиперкалиемии.

Комбинации противопоказаны

У пациентов, страдающих сахарным диабетом или почечной недостаточностью применение алискирена в комбинации с препаратом Престариум^® имеется риск возникновения гиперкалиемии, ухудшения функции почек, развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Комбинации не рекомендуются

Одновременное применение алискирена (за исключением пациентов, страдающих сахарным диабетом или почечной недостаточностью) с препаратом Престариум^® повышает риск возникновения гиперкалиемии, ухудшения функции почек, развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Согласно данным литературы, у пациентов с установленным атеросклерозом, сердечной недостаточностью или сахарным диабетом с поражением органа-мишени комбинированная терапия с ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина II связана с более высокой частотой развития артериальной гипотензии, синкопе, гиперкалиемией и ухудшением функции почек (включая острую почечную недостаточность), по сравнению с монотерапией препаратом, воздействующим на РААС. Применение двойной блокады (например, путем комбинирования ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина II) возможно в исключительных случаях и в условиях тщательного мониторинга функции почек, уровня калия и АД.

При одновременном применении с эстрамустином повышается риск развития ангионевротического отека.

Калийсберегающие диуретики (в т.ч. триамтерен или амилорид), соли калия могут привести к развитию гиперкалиемии (потенциально с летальным исходом), особенно в сочетании с почечной недостаточностью (аддитивная гиперкалиемия). Поэтому комбинированный прием периндоприла с этими лекарственными препаратами не рекомендуется. Однако, если сопутствующее применение этих препаратов показано, то при их приеме следует соблюдать особую осторожность и проводить частый мониторинг содержания калия в сыворотке крови.

При комбинированном применении лития и ингибиторов АПФ наблюдались случаи обратимого повышения концентрации лития в сыворотке и случаи токсичности. Сочетание периндоприла и лития не рекомендуется, но если комбинированный прием необходим, то следует проводить тщательный мониторинг концентрации лития в сыворотке крови.

Комбинации, при которых требуется особая осторожность

Эпидемиологические исследования показали, что комбинированный прием ингибиторов АПФ и гипогликемических препаратов (инсулины, пероральные гипогликемические препараты) может привести к усилению эффекта снижения уровня глюкозы в крови с риском развития гипогликемии (наиболее вероятно в первые недели комбинированного лечения и у пациентов с нарушением функции почек).

При одновременном применении с баклофеном усиливается антигипертензивный эффект. При данной комбинации требуется мониторинг АД и, при необходимости, коррекция антигипертензивной дозы Престариума.

Тиазидные и "петлевые" диуретики

У пациентов, получающих диуретики, особенно при пониженном ОЦК и/или дефиците солей, может наблюдаться значительное снижение АД в начале терапии ингибитором АПФ. Вероятность гипотензивного эффекта может быть уменьшена путем прекращения приема диуретиков, увеличением ОЦК или потребления соли перед началом терапии периндоприлом, который назначают в начале лечения в низкой дозе с последующим постепенным увеличением.

При артериальной гипертензии, если предыдущее лечение диуретиками вызвало дефицит соли/понижение ОЦК, необходимо либо прекратить прием диуретика перед началом терапии ингибитором АПФ с последующим введением калийнесберегающего диуретика, либо прием ингибитора АПФ необходимо начинать с низкой дозы с ее последующим увеличением.

При застойной сердечной недостаточности, требующей приема диуретиков, прием ингибитора АПФ следует начинать с очень низкой дозы, по возможности после предварительного снижения дозы сопутствующего калийнесберегающего диуретика.

Во всех случаях в течение первых нескольких недель после начала терапии ингибитором АПФ необходимо проводить тщательный мониторинг функции почек (уровень креатинина).

Калийсберегающие диуретики (эплеренон, спиронолактон)

При приеме эплеренона или спиронолактона в дозах от 12.5 мг/сут до 50 мг/сут и низких доз ингибиторов АПФ:

-при лечении сердечной недостаточности класса II-IV (по классификации NYHA) с фракцией выброса <40%, с предшествующей терапией ингибиторами АПФ и "петлевыми" диуретиками, существует риск развития гиперкалиемии с потенциальным летальным исходом, особенно в случае несоблюдения рекомендаций по назначению данной комбинации препаратов.

Прежде чем назначать данную комбинацию препаратов, следует убедиться в отсутствии гиперкалиемии и почечной недостаточности у пациента.

В течение первого месяца терапии 1 раз в неделю, а затем 1 раз в месяц рекомендуется проводить мониторинг содержания калия в крови и содержания креатинина в крови.

НПВС, включая аспирин в дозе ≥3 г/сут

Применение НПВС (в т.ч. ацетилсалициловая кислота при дозах с противовоспалительным эффектом, ингибиторы ЦОГ-2 и неселективные НПВС) может снизить гипотензивный эффект ингибиторов АПФ. Одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВС может привести к повышенному риску повреждения почек, включая острую почечную недостаточность, и повышение калия в сыворотке крови, особенно у пациентов с имеющейся нарушенной функцией почек. Данную комбинацию следует применять с осторожностью, особенно у пациентов пожилого возраста. Пациенты должны принимать адекватное количество жидкости. Следует контролировать функцию почек в начале сопутствующей терапии и периодически в течение лечения.

Комбинации, при которых требуется осторожность

Сопутствующий прием антигипертензивных и сосудорасширяющих препаратов может привести к усилению гипотензивного эффекта периндоприла. Сопутствующий прием нитроглицерина и других нитратов или других сосудорасширяющих средств может привести к дальнейшему снижению АД.

У пациентов, получающих ингибитор АПФ, повышается риск развития ангионевротического отека вследствие снижения активности дипептидилпептидазы IV, связанного с приемом глиптина.

Комбинированный прием некоторых анестетиков, трициклических антидепрессантов и антипсихотических препаратов с ингибиторами АПФ может привести к дальнейшему снижению АД.

Симпатомиметики могут снижать антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ.

Редко отмечались нитратоподобные реакции (в т.ч. приливы крови к лицу, тошнота, рвота и артериальная гипотензия) при одновременном применении с препаратами золота (натрий ауротиомалат) в виде инъекций и ингибиторами АПФ, включая периндоприл.