Симдакс, концентрат для инфузий 2,5мг/мл 5мл флакон №1

Кардиотонический препарат, селективный ингибитор ФДЭ3. Левосимендан усиливает чувствительность сократительных белков к кальцию, связываясь с кардиотропонином С кальций-зависимым способом. Левосимендан увеличивает силу сокращений, но не нарушает вентрикулярной релаксации. Кроме того, левосимендан открывает АТФ-чувствительные калиевые каналы в гладких мышцах сосудов, таким образом стимулируя вазодилатацию системных артерий, коронарных артерий и системных вен.

Левосимендан является селективным ингибитором ФДЭ3 in vitro. У пациентов с сердечной недостаточностью положительное инотропное и сосудорасширяющие действие левосимендана приводят к увеличению сократительной силы миокарда и уменьшению преднагрузки и постнагрузки без побочного влияния на диастолическую функцию. Левосимендан активирует пораженный миокард у пациентов после коронарной ангиопластики или тромболизиса.

Исследования фармакодинамики у здоровых добровольцев и у пациентов со стабильной и нестабильной сердечной недостаточностью показали дозозависимый эффект левосимендана при в/в введении в дозе насыщения (от 3 до 24 мкг/кг) и в виде непрерывной инфузии в дозе 0.05-0.2 мкг/кг. По сравнению с плацебо, левосимендан увеличивает минутный объем сердца, ударный объем, фракцию выброса, ЧСС и снижает систолическое и диастолическое давление, давление в конечных капиллярах легких, давление в правом предсердии и ОПСС.

Инфузия препарата увеличивает коронарный кровоток у пациентов в период реабилитации после хирургических операций на коронарных сосудах и улучшает перфузию миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью. Эти преимущества достигаются без значительного повышения потребления кислорода миокардом. Лечение левосименданом значительно снижает содержание циркулирующего эндотелина-1 у пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Это не способствует повышению содержания катехоламина в плазме крови при рекомендованных скоростях инфузии.

Фармакокинетика левосимендана является линейной в диапазоне терапевтических доз 0.05-0.2 мкг/кг/мин.

Распределение

Связывание с белками плазмы, главным образом, с альбумином составляет 97-98%. V_ss составляет приблизительно 0.2 л/кг. Для метаболитов OR-1855 и OR-1896 связывание с белками составляет 39% и 42% соответственно.

Метаболизм

Левосимендан метаболизируется главным образом путем конъюгации до циклических или N-ацетилированных цистеинилглициновых и цистеиновых конъюгатов. Около 5% дозы метаболизируется в кишечнике путем восстановления до аминофенилпиридазинона (OR-1855), который после реабсорбции метаболизируется N-ацетилтрансферазой до активного метаболита OR-1896. Концентрации метаболита OR-1896 несколько выше у лиц с генетически высоким уровнем ацетилирования, по сравнению с теми, уровень ацетилирования которых ниже. Но это не имеет значения для клинического гемодинамического эффекта при рекомендованных дозах.

Выведение

Клиренс левосимендана составляет приблизительно 3 мл/мин/кг, а T_1/2 - приблизительно 1 ч. 54% дозы выводится с мочой и 44% - с калом. Более чем 95% дозы выводится в течение 1 недели. Незначительные количества в виде неизменного левосимендана (< 0.05% дозы) выводятся с мочой. Циркулирующие метаболиты OR-1855 и OR-1896 медленно образуются и медленно выводятся. C_max метаболитов в плазме достигаются через 2 дня после прекращения инфузии левосимендана. T_1/2 метаболитов составляет 75-80 ч. Активные метаболиты OR-1855 и OR-1896 подлежат конъюгации или почечной фильтрации, и выводятся преимущественно с мочой.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Фармакокинетика левосимендана была изучена у пациентов с различными степенями нарушений функции почек, при отсутствии сердечной недостаточности. Влияние левосимендана было сходным у пациентов с нарушениями от легкой до умеренной степени и у пациентов, находящихся на гемодиализе, в то время как влияние левосимендана, возможно, может быть несколько ниже у лиц с тяжелыми нарушениями функции почек.

По сравнению со здоровыми добровольцами, у пациентов с нарушением функции почек свободная фракция левосимендана была слегка увеличена, AUC метаболитов (OR-1855 и OR-1 896) была на 170% выше у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек и у пациентов, находящихся на гемодиализе. Фармакокинетические эффекты от OR-1855 и OR-1896 у пациентов с легкой и умеренной степенью нарушения функции почек ожидаются менее выраженными, чем у пациентов с тяжелой степенью нарушений. Влияние гемодиализа на фармакокинетику левосимендана не определено. В то время как OR-1855 и OR-1896 подвержены диализу, клиренс его низкий (приблизительно 8-23 мл/мин) и общий эффект выведения при 4-часовом сеансе диализа этих метаболитов очень низкий.

Не обнаружено различий фармакокинетики, в т.ч. связывания левосимендана с белками плазмы у пациентов с легкой и умеренной степенью цирроза печени, по сравнению со здоровыми добровольцами. Фармакокинетика левосимендана, OR-1855 и OR-1896 подобна таковой у здоровых добровольцев и у пациентов со средней степенью нарушений функции печени (класс B по шкале Чайлд-Пью), за исключением того, что T_1/2 OR-1855 и OR-1896 несколько увеличен у лиц с умеренной степенью нарушений печени.

Ограниченные данные свидетельствуют о том, что у детей (в возрасте от 3 месяцев до 6 лет) фармакокинетика левосимендана после введения разовой дозы подобна фармакокинетике у взрослых. Фармакокинетика активного метаболита у детей не исследована.

Популяционный анализ не показал влияния возраста, этнического происхождения или пола на фармакокинетику левосимендана. Однако этот же анализ выявил зависимость V_d и общего клиренса от массы тела пациента.

— краткосрочное лечение остро декомпенсированной хронической сердечной недостаточности тяжелой степени при неэффективности традиционной терапии, и при состояниях, когда необходима поддержка сократимости миокарда.

Симдакс предназначен для применения только в специализированных медицинских учреждениях. Препарат можно применять в больницах, где есть необходимое оборудование для контроля и оценки состояния пациента, а также если есть опыт применения инотропных средств.

Симдакс вводят в центральные и периферические вены.

Доза и продолжительность лечения определяются индивидуально в соответствии с клиническим состоянием пациента и ответом на лечение.

Лечение необходимо начинать с дозы насыщения 6-12 мкг/кг, которую следует вводить в течение не менее 10 мин с последующим беспрерывным введением со скоростью 0.1 мкг/кг/мин. Снижение дозы насыщения до 6 мкг/кг рекомендовано пациентам с сопутствующей в/в терапией сосудорасширяющими и/или инотропными средствами в начале инфузии. Более высокие дозы насыщения вызывают более выраженный гемодинамический ответ, что может сопровождаться кратковременным увеличением частоты побочных реакций. Клинически выраженная реакция пациента на лечение оценивается при введении дозы насыщения или в течение 30-60 мин с момента коррекции дозы.

Если клинический ответ на введение считается чрезмерным (артериальная гипотензия, тахикардия), то скорость введения можно уменьшить до 0.05 мкг/кг/мин или прекратить введение. Если начальная доза хорошо переносится и необходимо усилить гемодинамический эффект, то скорость введения можно увеличить до 0.2 мкг/кг/мин.

Рекомендуемая продолжительность введения при острой декомпенсированной тяжелой хронической сердечной недостаточности составляет 24 ч. После прекращения введения препарата не наблюдалось никаких признаков развития привыкания или феномена обратного эффекта. Гемодинамические эффекты сохраняются, по меньшей мере, 24 ч и могут наблюдаться до 9 дней после прекращения 24-часовой инфузии.

Пациентам пожилого возраста коррекция дозы не требуется.

С осторожностью следует назначать Симдакс пациентам с нарушением функции почек легкой и средней степени тяжести, с нарушением функции печени легкой и средней степени тяжести.

Опыт повторного введения препарата ограничен. Опыт введения других вазоактивных средств, включая инотропные средства (за исключением дигоксина) одновременно с левосименданом или после инфузии левосимендана ограничен. Преимущество и риск при одновременном применении необходимо оценивать для каждого отдельного пациента.

Правила приготовления и введения раствора

Перед введением концентрат необходимо развести.

Как и все лекарственные средства для парентерального применения, перед введением необходимо тщательно осмотреть разведенный раствор на наличие твердых частиц и изменение цвета.

Чтобы приготовить раствор для инфузий с концентрацией 50 мкг/мл, смешивают 10 мл концентрата с 500 мл 5% раствора глюкозы. В таблице 1 представлены скорости инфузии для раствора в концентрации 50 мкг/мл для дозы насыщения и поддерживающей дозы.

Таблица 1.

Чтобы приготовить раствор для инфузий с концентрацией 25 мкг/мл, смешивают 5 мл концентрата с 500 мл 5% раствора глюкозы. В таблице 2 представлены скорости инфузии для раствора в концентрации 25 мкг/мл для дозы насыщения и поддерживающей дозы.

Таблица 2.

Во время хранения концентрат может приобрести оранжевый цвет, но это не означает, что он потерял эффективность. Препарат можно использовать до указанной даты срока годности, если были соблюдены условия хранения.

Хранение и время до применения после разведения не должно превышать 24 ч. Разведение следует проводить в асептических условиях. Ответственность за условия и срок хранения разведенного препарата несет медицинский персонал.

Такие препараты, как фуросемид 10 мг/мл, дигоксин 0.25 мг/мл, тринитроглицерин 0.1 мг/мл можно вводить одновременно с Симдаксом.

Симдакс нельзя смешивать с другими медицинскими препаратами или растворителями, кроме указанных в данном разделе.

Побочные реакции, которые наблюдались более чем у 1% пациентов, классифицированы по органам и системам органов и частоте возникновения: очень часто (≥10%), часто (1-10%).

Со стороны обмена веществ: часто - гипокалиемия.

Со стороны психики: часто - бессонница.

Со стороны нервной системы: очень часто - головная боль; часто - головокружение.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень часто - желудочковая тахикардия, артериальная гипотензия; часто - фибрилляция предсердий, тахикардия, экстрасистолия (в т.ч. желудочковая), сердечная недостаточность, ишемия миокарда. При постмаркетинговом применении очень редко сообщалось о мерцании желудочков у пациентов, которые получали Симдакс.

Со стороны пищеварительной системы: часто - тошнота, запор, диарея, рвота.

Лабораторные исследования: часто - снижение уровня гемоглобина.

— тяжелая артериальная гипотензия и тахикардия;

— значительные механические препятствия, влияющие на наполнение желудочков сердца кровью и/или затрудняющие отток крови из них;

— тяжелое нарушение функции почек (КК < 30 мл/мин);

— тяжелое нарушение функции печени;

— желудочковая аритмия типа "пируэт" в анамнезе;

— повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Начальный гемодинамический эффект левосимендана может вызвать снижение систолического и диастолического давления, поэтому препарат следует применять с осторожностью у пациентов с низким систолическим и диастолическим давлением или с риском возникновения эпизодов артериальной гипотензии. Гиповолемию тяжелой степени необходимо устранить до начала инфузии левосимендана. Если наблюдаются чрезмерные изменения показателей АД или сердечного ритма, необходимо уменьшить скорость инфузии или прекратить ее.

Гемодинамически благоприятные эффекты на минутный объем сердца и давление в конечных легочных капиллярах продолжаются, по меньшей мере, 24 ч после прекращения 24-часовой инфузии. Точная длительность всех гемодинамических эффектов не определена, однако в общем влияние продолжается от 7 до 10 сут. Рекомендуется неинвазивный контроль АД, ЧСС, мониторинг ЭКГ, контроль диуреза, по меньшей мере, в течение 4-5 дней после прекращения инфузии или до стабилизации клинического состояния пациента. У пациентов легкой или средней степенью печеночной недостаточности или с почечной недостаточностью легкой или средней степени тяжести мониторинг рекомендуется проводить на протяжении не менее 5 дней.

С осторожностью следует назначать Симдакс пациентам с почечной или печеночной недостаточностью легкой и умеренной степени тяжести. Нарушения функции печени или почек могут привести к повышению концентраций метаболита, в результате этого возможно более выраженное и продолжительное влияние на сердечный ритм.

Инфузия препарата может привести к снижению концентрации калия в сыворотке крови. Таким образом, необходимо скорректировать низкое содержание калия в сыворотке перед введением препарата и контролировать содержание калия в сыворотке крови во время лечения.

Как и при применении других лекарственных препаратов для лечения сердечной недостаточности, при инфузии Симлакса возможно снижение гемоглобина и гематокрита, поэтому требуется осторожность при применении препарата у пациентов с ИБС и сопутствующей анемией.

У пациентов с продолжительной желудочковой тахикардией, непродолжительной тахикардией, которая не связана с реперфузией, или опасной для жизни аритмией, до начала введения препарата следует провести антиаритмическую терапию.

Симдакс необходимо применять с осторожностью и под тщательным ЭКГ-мониторингом у пациентов с коронарной ишемией, удлиненным интервалом QT независимо от этиологии, или при введении препарата одновременно с лекарственными средствами, которые удлиняют интервал QT.

С осторожностью следует применять Симдакс у пациентов с тахикардией, с фибрилляцией предсердий, с быстрым ответом желудочков или потенциально угрожающими аритмиями.

Применение Симдакса при кардиогенном шоке не изучено.

Нет данных о применении Симдакса при следующих заболеваниях: рестриктивная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия, недостаточность митрального клапана тяжелой степени, разрыв миокарда, тампонада сердца, инфаркт правого желудочка.

Имеется лишь ограниченный опыт применения препарата в следующих случаях: острая сердечная недостаточность, обусловленная некардиальными причинами, серьезное ухудшение сердечной недостаточности после хирургической операции и тяжелая сердечная недостаточность у пациентов, которые ожидают пересадки сердца.

Использование в педиатрии

Не рекомендуется применение Симдакса для лечения детей и подростков в возрасте до 18 лет, поскольку опыт применения препарата в педиатрии ограничен.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Учитывая состояние пациента, при котором назначают препарат, нельзя ожидать, что пациент будет способен управлять транспортными средствами или механизмами.

Симптомы: артериальная гипотензия, тахикардия.

Лечение: в клинических исследованиях артериальная гипотензия, вызванная левосименданом успешно корректировалась сосудосуживающими средствами (например, допамином для пациентов с хронической сердечной недостаточностью и эпинефрином/адреналином для пациентов после хирургической операции на сердце). Чрезмерное снижение давления наполнения желудочков сердца может ограничить клинический ответ на Симдакс и может быть скорректировано парентеральным введением жидкости. Высокие дозы левосимендана и инфузии в течение более 24 ч увеличивают ЧСС, иногда они приводят к удлинению интервала QT.

В случае передозировки левосимендана необходимо проводить продолжительный контроль ЭКГ, повторное определение сывороточных электролитов и инвазивный гемодинамический мониторинг. Передозировка левосимендана может привести к повышению концентраций активного метаболита в плазме крови, что в результате может иметь более выраженное и продолжительное влияние на ЧСС, что соответственно, требует продления периода наблюдения.

Левосимендан следует применять с осторожностью одновременно с другими вазоактивными препаратами для в/в введения, из-за повышенного риска развития артериальной гипотензии.

В исследовании in vitro показано, что левосимендан взаимодействует с другими лекарственными средствами, которые метаболизируются изоферментами системы цитохрома Р450 из-за его низкой афинности к разным СYР-изоформам.

Выведение активного метаболита OR-1896 не было окончательно оценено. Вследствие возможного взаимодействия может наблюдаться выраженное и продолжительное влияние на сердечный ритм. Длительность этого эффекта может продолжаться более 7-9 дней, что обычно наблюдается после инфузии левосимендана.

Симдакс можно без потери эффективности вводить пациентам, которые принимают бета-адреноблокаторы и дигоксин.

При одновременном приеме изосорбида мононитрата и левосимендана у здоровых добровольцев наблюдалось значительное потенцирование ортостатической гипотензии.