Аугментин ЕС, пор-к для приг. сусп. для приема внутрь 600мг/5мл 42,9мг/5мл 100мл флакон №1

Механизм действия

Амоксициллин - полусинтетический пенициллин (бета-лактамный антибиотик), который ингибирует один или более ферментов (известные как пенициллинсвязывающие белки) в процессе биосинтеза бактериального пептидогликана, который является объединяющим структурным компонентом клеточной стенки бактерий. Ингибирование синтеза пептидогликана приводит к истончению клеточной стенки, что в последующем приводит к лизису и гибели клетки.

Амоксициллин разрушается под действием β-лактамаз, вырабатываемых резистентными бактериями, и поэтому спектр активности собственно амоксициллина не включает микроорганизмы, которые продуцируют эти ферменты.

Клавулановая кислота - ингибитор β-лактамаз, структурно родственный пенициллинам. Клавулановая кислота блокирует действие некоторых ферментов β-лактамаз, тем самым предотвращая инактивацию амоксициллина. Клавулановая кислота в отдельности не проявляет клинически значимого антибактериального эффекта.

Взаимосвязь фармакокинетики/фармакодинамики

Основным фактором, определяющим эффективность амоксициллина, является время превышения минимальной подавляющей концентрации (T > MПК).

Механизм формирования резистентности

Существуют два основных механизма формирования резистентности к амоксициллину/клавулановой кислоте:

- инактивация теми β-лактамазами, которые не ингибируются клавулановой кислотой, включая β-лактамазы классов В, С и D;

- изменения пенициллинсвязывающих белков, которые приводят к снижению афинности антибактериального агента к данной мишени действия.

Кроме того, изменения в проницаемости оболочки микроорганизма, а также экспрессия эффлюксных насосов может вызвать или способствовать развитию бактериальной резистентности, особенно у грамотрицательных бактерий.

Пограничные значения

Ниже представлены клинические пограничные значения минимальной подавляющей концентрации амоксициллина/клавулановой кислоты, установленные Европейским комитетом по тестированию антимикробной чувствительности (EUCAST).

¹ Данные значения получены для концентраций амоксициллина. В целях тестирования чувствительности концентрация клавулановой кислоты была зафиксирована на значении 2 мг/л.

² Значения получены для концентрации Оксациллина.

³ Пороговые значения в таблице основаны на пороговых значениях ампициллина.

⁴ Пороговые значения в таблице основаны на пороговых значениях бензилпенициллина.

Бактериологическая чувствительность к антибиотикам изменяется в зависимости от региона и с течением времени. Желательно принимать во внимание локальные данные по чувствительности, особенно если речь идет о лечении тяжелых инфекций. Следует проконсультироваться с экспертами, если локальные данные о резистентности ставят под вопрос эффективность лекарственного средства для лечения некоторых типов инфекций.

Чувствительность

Чувствительные микроорганизмы

Аэробные грамположительные микроорганизмы: метициллин-чувствительные* Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae¹, Streptococcus pyogenes и другие β-гемолитические стрептококки.

Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Haemophilus influenza², Moraxella catarrhalis.

Микроорганизмы, для которых возможно наличие приобретенной резистентности

Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Klebsiella pneumonia.

Природно устойчивые микроорганизмы

Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Legionella pneumophila.

Другие микроорганизмы

Chlamydophilia pneumonia, Chlamodophila psittaci, Coxiella burnetti, Mycoplasma pneumonia.

¹ Данная лекарственная форма амоксициллина/клавулановой кислоты подходит для лечения инфекций, вызванных Streptococcus pneumonia, резистентным к пенициллину, только по утвержденным показаниям (см. раздел "Показания").

² В некоторых странах ЕС с частотой более 10% сообщалось о штаммах со сниженной чувствительностью.

* Все метициллин-резистентные стафилококки резистентны к амоксициллину/клавулановой кислоте.

Всасывание

Амоксициллин и клавулановая кислота полностью растворяются в водных растворах с физиологическим значением pН. Оба компонента быстро и хорошо абсорбируются из ЖКТ после приема внутрь. Всасывание действующих веществ оптимально в случае приема препарата Аугментин^® ЕС в начале приема пищи.

После приема внутрь биодоступность амоксициллина и клавулановой кислоты составляет 70%. Фармакокинетические параметры обоих компонентов сходны, время достижения максимальной концентрации в плазме (T_max) составляет около 1 ч.

Ниже приведены средние фармакокинетические параметры (± стандартное отклонение) амоксициллина и клавулановой кислоты после приема детьми в дозе 45 мг/3.2 мг/кг каждые 12 ч.

C_max - максимальная концентрация в плазме крови;

T_max - время достижения максимальной концентрации в плазме;

AUC - площадь под кривой "концентрация–время";

T_1/2 - период полувыведения;

* Медиана (диапазон).

Концентрации амоксициллина и клавулановой кислоты в сыворотке при применении комбинированного препарата схожи с теми, которые достигаются при приеме внутрь эквивалентных доз амоксициллина или клавулановой кислоты отдельно.

Распределение

С белками плазмы крови связывается 25% общего количества клавулановой кислоты и 18% амоксициллина. V_d составляет около 0.3-0.4 л/кг амоксициллина и около 0.2 л/кг клавулановой кислоты.

После в/в введения как амоксициллин, так и клавулановая кислота обнаруживаются в желчном пузыре, тканях брюшной полости, коже, жировой и мышечной тканях, синовиальной и перитонеальной жидкостях, желчи и гнойном отделяемом. Амоксициллин незначительно проникает в спинномозговую жидкость.

В исследованиях на животных не было обнаружено кумуляции компонентов препарата в каких-либо тканях.

Амоксициллин, как и большинство пенициллинов, проникает в грудное молоко. В грудном молоке также обнаруживаются следовые количества клавулановой кислоты.

Как амоксициллин, так и клавулановая кислота проникают через плацентарный барьер (см. раздел "Беременность и лактация").

Метаболизм

Амоксициллин частично выводится с мочой в виде неактивного метаболита пеницилловой кислоты в количестве, эквивалентном 10-25% начальной дозы. Клавулановая кислота подвергается интенсивному метаболизму и выводится почками и кишечником, а также в виде диоксида углерода с выдыхаемым воздухом.

Выведение

Амоксициллин выводится в основном почками, тогда как клавулановая кислота – как почечным, так и непочечным механизмами.

Средний Т_1/2 для комбинации амоксициллина/клавулановой кислоты составляет около 1 ч, средний общий клиренс – около 25 л/ч у здоровых добровольцев. Примерно 60-70% амоксициллина и примерно 40-65% клавулановой кислоты выводится почками в неизмененном виде в течение 6 ч после приема одной таблетки препарата Аугментин^®, дозировкой 250 мг+125мг или 500 мг+125 мг. Различные исследования указывают на то, что 50-85% амоксициллина и 27-60% клавулановой кислоты выводится почками в течение 24 ч. В отношении клавулановой кислоты, максимальное количество активного вещества выводится в течение первых 2 ч после введения.

Одновременный прием пробенецида замедляет выведение амоксициллина, но не замедляет выведение клавулановой кислоты (см. раздел "Лекарственное взаимодействие").

Фармакокинетика у особых групп пациентов

Возраст. Т_1/2 амоксициллина схож у детей в возрасте с 3 месяцев до 2 лет, а также у детей старшего возраста и взрослых. Для очень маленьких детей (включая недоношенных) на первой неделе жизни препарат не должен применяться чаще 2 раз/сут в связи с незрелостью почечного пути элиминации. Поскольку у пожилых пациентов существует повышенная вероятность снижения почечной функции, следует соблюдать осторожность при выборе дозы. Кроме того, может потребоваться мониторинг почечной функции.

Пол. Прием внутрь комбинации амоксициллина/клавулановой кислоты здоровыми мужчинами и женщинами показал отсутствие значимого влияния пола на фармакокинетику амоксициллина или клавулановой кислоты.

Почечная недостаточность. Общий клиренс амоксициллина/клавулановой кислоты в сыворотке снижается пропорционально снижению почечной функции. Снижение клиренса препарата является более явным для амоксициллина, чем для клавулановой кислоты, т.к. большая часть амоксициллина выводится почками. Режим дозирования препарата у пациентов с почечной недостаточностью должен предотвращать кумуляцию амоксициллина, но при этом поддерживать адекватный уровень клавулановой кислоты (см. раздел "Режим дозирования").

Печеночная недостаточность. Препарат следует с осторожностью применять у пациентов с печеночной недостаточностью при постоянном мониторинге функции печени.

Аугментин^® ЕС показан для лечения следующих инфекций у детей с 3 месяцев и весом до 40 кг, вызванных или предположительно вызванных пенициллин-резистентным Streptococcus pneumonia:

— острый средний отит;

— внебольничная пневмония.

Следует принимать во внимание официальные руководства по рациональному использованию антибактериальных средств.

Препарат принимают внутрь. Для минимизации потенциально возможных нежелательных явлений со стороны ЖКТ и оптимизации всасывания препарат следует принимать внутрь в начале приема пищи.

Расчет дозы ведется по амоксициллину и клавулановой кислоте, за исключением случаев, когда дозирование ведется по каждому компоненту в отдельности.

При подборе дозы следует учитывать следующие факторы:

- вероятные патогены и их ожидаемую чувствительность к антибактериальным агентам (см. раздел "Особые указания");

- степень тяжести и локализацию инфекции;

- возраст, массу тела и состояние функции почек пациента.

Лечение не следует продолжать дольше 14 дней без пересмотра клинической ситуации (см. раздел "Особые указания").

Дети и взрослые с массой тела ≥40 кг

Нет опыта применения препарата Аугментин^® ЕС у детей и взрослых с массой тела ≥40 кг, поэтому рекомендации по режиму дозирования отсутствуют.

Дети с массой тела <40 кг (в возрасте с 3 месяцев)

Рекомендуемая суточная доза составляет 90 мг амоксициллина и 6.4 мг клавулановой кислоты на 1 кг массы тела, разделенная на 2 приема.

Клинических данных о применении препарата Аугментин^® ЕС у детей в возрасте до 3 месяцев не получено.

Пациенты с нарушением функции почек

Не требуется коррекции режима дозирования при КК более 30 мл/мин. Препарат не рекомендуется применять при КК <30 мл/мин в связи с отсутствием рекомендаций по режиму дозирования.

Пациенты с нарушением функции печени

Лечение должно проводиться с осторожностью при регулярном мониторировании функции печени (см. раздел "Противопоказания" и "Особые указания").

Пациенты пожилого возраста

Аугментин^® ЕС не предназначен для применения у лиц пожилого возраста.

Способ приготовления суспензии

Суспензию готовят непосредственно перед первым применением.

Необходимо встряхнуть флакон с порошком. В порошок следует добавить приблизительно 2/3 от указанного в таблице ниже объема кипяченой воды, охлажденной до комнатной температуры, далее закрыть флакон крышкой и встряхивать до полного разведения порошка, дать флакону постоять в течение 5 мин для обеспечения полного разведения. Затем добавить воду до метки на флаконе и снова встряхнуть флакон.

Флакон следует хорошо встряхивать перед каждым использованием. Для точного дозирования препарата следует использовать мерную ложку, которую необходимо хорошо промывать водой после каждого употребления. После разведения суспензию следует хранить не более 10 дней в холодильнике, но не замораживать.

Примерный объем воды для приготовления суспензии

Наиболее частыми побочными реакциями являются диарея, тошнота и рвота.

Нежелательные явления, выявленные в ходе клинических исследований и постмаркетингового наблюдения, перечислены по системам организма и в соответствии с частотой встречаемости. Частота встречаемости определяется следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 и <1/10), нечасто (≥1/1000 и <1/100), редко (≥1/10 000 и <1/1000), очень редко (<1/10 000, включая отдельные случаи), частота неизвестна (частоту невозможно оценить по имеющимся данным).

Инфекционные заболевания: часто - кандидоз кожи и слизистых оболочек; частота неизвестна - чрезмерный рост нечувствительных организмов.

Со стороны системы кроветворения: редко - обратимая лейкопения (включая нейтропению), тромбоцитопения; частота неизвестна - обратимый агранулоцитоз, гемолитическая анемия, удлинение времени кровотечения и протромбинового времени (см. раздел "Особые указания").

Со стороны иммунной системы (см. разделы "Противопоказания" и "Особые указания"): частота неизвестна - ангионевротический отек, анафилаксия, синдром, сходный с сывороточной болезнью, аллергический васкулит.

Со стороны нервной системы: нечасто - головокружение, головная боль; частота неизвестна - обратимая гиперактивность, судороги (см. раздел "Особые указания"), асептический менингит.

Со стороны ЖКТ: часто - диарея, тошнота, рвота; нечасто - расстройства пищеварения; частота неизвестна - колит, индуцированный приемом антибиотиков (включая псевдомембранозный колит и геморрагический колит, см. раздел "Особые указания"), черный "волосатый" язык, изменение окраски поверхностного слоя зубной эмали. Тошнота чаще наблюдается при приеме препарата внутрь в высоких дозах. Реакции со стороны ЖКТ могут быть уменьшены при приеме препарата в начале еды.

Изменение окраски поверхностного слоя зубной эмали очень редко отмечалось у детей. Тщательный уход за полостью рта помогает предотвратить изменение окраски зубной эмали, которая, как правило, устраняется чисткой зубов.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: нечасто - повышение активности АСТ и/или АЛТ. Умеренное повышение активности АСТ и АЛТ наблюдается у пациентов, получающих терапию бета-лактамными антибиотиками, однако клиническая значимость данного явления не известна. Частота неизвестна - гепатит и холестатическая желтуха. Данные побочные реакции отмечались при терапии другими пенициллинами и цефалоспоринами (см. раздел "Особые указания").

Со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки: нечасто - сыпь, зуд, крапивница; редко - многоформная эритема; частота неизвестна - синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, буллезный эксфолиативный дерматит, острый генерализованный экзантематозный пустулез (см. раздел "Особые указания"). В случае возникновения любых аллергических реакций лечение препаратом Аугментин^® ЕС необходимо прекратить.

Со стороны мочевыделительной системы: частота неизвестна - интерстициальный нефрит, кристаллурия (см. раздел "Передозировка").

— наличие в анамнезе тяжелой реакции гиперчувствительности немедленного типа (например, анафилаксия) на предшествующее введение бета-лактамных антибиотиков (цефалоспоринов, карбапенемов или монобактамов);

— наличие в анамнезе желтухи или нарушения функции печени, развившихся на фоне применения комбинации амоксициллина/клавулановой кислоты;

— повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата или пенициллинам.

Перед началом лечения амоксициллином/клавулановой кислотой необходимо собрать подробный анамнез, касающийся предшествующих реакций гиперчувствительности на пенициллины, цефалоспорины или другие бета-лактамные антибиотики (см. разделы "Противопоказания" и "Побочное действие").

Описаны серьезные, иногда летальные, реакции гиперчувствительности (анафилактоидные реакции) на пенициллины. Риск возникновения таких реакций наиболее высок у пациентов, имеющих в анамнезе реакции гиперчувствительности на пенициллины, и у лиц с атопией. В случае возникновения аллергической реакции необходимо прекратить лечение препаратом Аугментин^® ЕС и начать альтернативную терапию.

Если было подтверждено, что инфекция вызвана амоксициллин-чувствительными организмами, следует рассмотреть возможность перехода с терапии амоксициллином/клавулановой кислотой на терапию амоксициллином в соответствии с официальными руководствами.

У пациентов с нарушением функции почек или при приеме препарата в высоких дозах могут возникать судороги (см. раздел "Побочное действие").

Не рекомендуется назначение амоксициллина/клавулановой кислоты при подозрении на инфекционный мононуклеоз, поскольку у таких пациентов отмечается кореподобная сыпь после приема амоксициллина.

Сочетанное применение аллопуринола и амоксициллина повышает риск возникновения кожных аллергических реакций.

Длительное лечение препаратом может приводить к чрезмерному размножению нечувствительных микроорганизмов.

Возникновение пустул на эритематозных участках кожи с лихорадкой в начале лечения может являться симптомом острого генерализованного экзантематозного пустулеза (см. раздел "Побочное действие"). Возникновение данной побочной реакции требует отмены препарата и является противопоказанием к дальнейшему применению амоксициллина.

Комбинация амоксициллина/клавулановой кислоты должна с осторожностью применяться у пациентов с признаками печеночной недостаточности (см. разделы "Режим дозирования", "Противопоказания", "Особые указания").

Нежелательные явления со стороны печени наблюдались, главным образом, у мужчин и пациентов пожилого возраста и могут быть связаны с длительной терапией. Данные нежелательные явления очень редко наблюдаются у детей. Признаки и симптомы нарушения функции печени обычно встречаются во время или сразу по окончании терапии, однако в отдельных случаях могут не проявляться в течение нескольких недель после завершения терапии. Как правило, являются обратимыми. Нежелательные явления со стороны печени могут быть тяжелыми, в исключительно редких случаях имелись сообщения о летальных исходах. Почти во всех случаях это были пациенты с серьезной сопутствующей патологией или пациенты, получающие одновременно потенциально гепатотоксичные препараты (см. раздел "Побочное действие").

О колите, связанном с приемом антибиотиков, сообщалось при применении практически всех антибактериальных средств, включая амоксициллин. Данная побочная реакция может варьировать по степени тяжести от легкой до угрожающей жизни (см. раздел "Побочное действие"). Поэтому следует рассмотреть возможность постановки данного диагноза у пациентов, у которых в ходе лечения или после введения любых антибиотиков развивается диарея. При возникновении антибиотик-ассоциированного колита препарат должен быть немедленно отменен. Пациенту необходимо обратиться за консультацией к врачу, который назначит соответствующее лечение. В подобной ситуации противопоказано применение препаратов, угнетающих перистальтику.

Во время длительной терапии препаратом Аугментин^® ЕС рекомендуется периодически оценивать функцию почек, печени и органов кроветворения.

У пациентов, получавших комбинацию амоксициллина и клавулановой кислоты, в редких случаях наблюдалось удлинение протромбинового времени. При совместном назначении комбинации амоксициллина и клавулановой кислоты с антикоагулянтами необходимо проводить соответствующий мониторинг. Для поддержания желаемого уровня антикоагулянтов может потребоваться коррекция дозы (см. раздел "Лекарственное взаимодействие" и "Побочное действие").

У пациентов со сниженным диурезом в очень редких случаях сообщалось о развитии кристаллурии, преимущественно при парентеральном применении препарата. Во время приема амоксициллина в высоких дозах рекомендуется принимать достаточное количество жидкости и поддерживать адекватный диурез для уменьшения вероятности образования кристаллов амоксициллина. У пациентов с мочевыми катетерами следует регулярно проверять проходимость катетера (см. раздел "Передозировка").

В ходе лечения амоксициллином при необходимости проведения тестов на наличие глюкозы в моче следует использовать ферментативные методы определения глюкозооксидазы в связи с возможностью получения ложноположительного результата при использовании неферментативных методов.

Наличие клавулановой кислоты в препарате может вызывать неспецифическое связывание IgG и альбумина мембранами эритроцитов, что может приводить к ложноположительному результату теста Кумбса.

У пациентов, принимающих комбинацию амоксициллина/клавулановой кислоты, может быть получен ложноположительный результат тестов на наличие инфекции, вызванной Aspergillus, при использовании тестов Platelia Aspergillus EIA. Поступали сообщения о перекрестных реакциях теста Platelia Aspergillus EIA и полисахаридов и полифуранозов, не относящихся к роду Aspergillus. Поэтому положительные результаты тестов у пациентов, принимающих комбинацию амоксициллина/клавулановой кислоты, должны интерпретироваться с осторожностью и подтверждаться другими диагностическими методами.

Аугментин^® ЕС в форме порошка для приготовления суспензии для приема внутрь содержит 2.72 мг аспартама (Е951) на мл суспензии, являющегося источником фенилаланина, поэтому препарат следует применять с осторожностью у пациентов с фенилкетонурией.

Аугментин^® ЕС содержит мальтодекстрин (глюкозу), поэтому препарат не следует назначать пациентам с нарушением всасывания глюкозы-галактозы.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Специальных исследований не проводилось. Однако возможно возникновение побочных реакций (аллергические реакции, головокружение, судороги), которые могут оказать влияние на способность управлять транспортными средствами и другими механизмами (см. раздел "Побочное действие").

Симптомы

Могут возникать желудочно-кишечные расстройства и нарушения водно-электролитного баланса. Описана амоксициллиновая кристаллурия, в некоторых случаях приводящая к развитию почечной недостаточности (см. раздел "Особые указания"). При приеме препарата в высоких дозах или у пациентов с нарушением функции почек могут появляться судороги. Имеются сообщения об осаждении амоксициллина в мочевых катетерах, преимущественно после в/в введения в больших дозах, поэтому следует проводить регулярную проверку проходимости катетера (см. раздел "Особые указания").

Лечение

Проводят симптоматическую терапию нарушений со стороны ЖКТ, с особым вниманием к нормализации водно-электролитного баланса. Амоксициллин и клавулановая кислота могут быть удалены из кровотока путем гемодиализа.

Пероральные антикоагулянты

Пероральные антикоагулянты и пенициллиновые антибиотики широко используются в клинической практике без сообщений об их взаимодействии. Однако в литературе описываются случаи увеличения МНО у пациентов при совместном применении аценокумарола или варфарина и амоксициллина. При необходимости одновременного применения протромбиновое время или МНО должны тщательно мониторироваться при назначении или отмене амоксициллина. Кроме того, может потребоваться коррекция дозы пероральных антикоагулянтов (см. разделы "Особые указания" и "Побочное действие").

Метотрексат

Пенициллины могут снижать экскрецию метотрексата, приводя к потенциальному повышению токсичности.

Пробенецид

Не рекомендуется применять Аугментин^® ЕС одновременно с пробенецидом. Пробенецид снижает канальцевую секрецию амоксициллина, поэтому одновременное применение препарата Аугментин^® ЕС и пробенецида может приводить к устойчивому и длительному повышению в крови концентрации амоксициллина, но не клавулановой кислоты.

Микофенолата мофетил

У пациентов, получавших микофенолата мофетил, после начала применения внутрь комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой наблюдалось снижение концентрации активного метаболита - микофеноловой кислоты до приема очередной дозы препарата приблизительно на 50%. Изменения данной концентрации не могут точно отражать общие изменения экспозиции микофеноловой кислоты. В связи с этим, как правило, не требуется коррекция дозы микофенолата мофетила при отсутствии клинических признаков нарушения функции трансплантата. Однако следует проводить тщательный клинический мониторинг во время приема комбинации препаратов, а так же вскоре после окончания лечения антибиотиком.