Эманера, капсулы кишечнораств. 20мг упаковка №14

Препарат, понижающий желудочную секрецию, ингибитор протонового насоса. Эзомепразол является S-изомером омепразола и подавляет секрецию соляной кислоты в желудке за счет специфического и направленного механизма действия. Специфически ингибирует протоновый насос в париетальных клетках. Оба изомера омепразола, R- и S-, обладают одинаковой фармакодинамической активностью.

Механизм действия

Эзомепразол является слабым основанием, которое накапливается и переходит в активную форму в условиях кислой среды секреторных канальцев париетальных клеток слизистой оболочки желудка, где подавляет активность фермента Н⁺К⁺-АТФ-азы (протонового насоса). Ингибирует как базальную, так и стимулированную секрецию соляной кислоты.

Влияние на секрецию кислоты в желудке

После приема внутрь эзомепразола в дозе 20 мг или 40 мг эффект развивается в течение часа. При регулярном применении эзомепразола в дозе 20 мг 1 раз/сут на протяжении 5 дней средняя пиковая концентрация соляной кислоты после стимуляции пентагастрином снижается на 90% (при измерении через 6-7 ч после приема препарата на 5 день терапии).

У пациентов с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) после 5 дней применения эзомепразола в дозе 20 мг или 40 мг значение рН содержимого желудка выше 4 поддерживалось, в среднем, в течение 13 и 17 ч соответственно. Количество пациентов, у которых величина рН содержимого выше 4 сохранялась в течение 8, 12 и 16 ч для эзомепразола 20 мг, составило 76%, 54% и 24% соответственно, а для эзомепразола 40 мг - 97%, 92% и 56% соответственно.

Используя параметр AUC для оценки концентраций, была показана корреляция между концентрацией препарата в плазме и ингибированием секреции кислоты.

Терапевтический эффект, достигаемый в результате ингибирования секреции соляной кислоты

При приеме эзомепразола в дозе 40 мг излечение рефлюкс-эзофагита наступает через 4 недели терапии приблизительно у 78% пациентов и через 8 недель - у 93%. Прием эзомепразола по 20 мг 2 раза/сут в комбинации с соответствующими антибиотиками в течение одной недели приводит к успешной эрадикации Нelicobacter pylori примерно у 90% пациентов.

Пациентам с неосложненной язвой двенадцатиперстной кишки после одной недели эрадикационной терапии не требуется последующая монотерапия антисекреторными препаратами для эффективного контроля симптомов и заживления язвы.

В рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом клиническом исследовании пациенты с подтвержденными эндоскопически кровотечениями из пептической язвы типа Iа, Ib, IIа или IIb по Форресту (9%, 43%, 38% и 10% соответственно) были рандомизированы в группу, получавшую раствор эзомепразола для инфузий (n=375), и группу, получавшую плацебо (n=389). После эндоскопического гемостаза пациенты получали либо 80 мг эзомепразола в течение 30 мин в виде в/в инфузии с последующей непрерывной (8 мг/ч) инфузией, либо плацебо в течение 72 ч. После начального 72-часового периода все пациенты открыто получали по 40 мг эзомепразола внутрь на протяжении 27 дней для подавления секреции соляной кислоты. Случаи повторного кровотечения в течение 3 дней составили 5.9% в группе эзомепразола по сравнению с 10.3% в группе плацебо и через 30 дней - 7.7% против 13.6% соответственно.

Другие эффекты, связанные с ингибированием секреции соляной кислоты

На фоне терапии антисекреторными препаратами в результате снижения секреции кислоты концентрация гастрина в плазме повышается. Также из-за снижения кислотности желудочного сока повышается хромогранин A (CgA). Повышенный уровень CgA может препятствовать результатам обследований для выявления нейроэндокринных опухолей. Сообщения, полученные из литературных источников, свидетельствуют о необходимости прекращения терапии ингибиторами протонового насоса за 5 дней до запланированного измерения CgA. В случаях, когда значения CgA и гастрина не нормализовались через 5 дней после прекращения терапии, измерения следует провести повторно через 14 дней после отмены эзомепразола.

У пациентов, длительно получавших эзомепразол, было отмечено повышенное количество ECL-клеток (энтерохромаффиноподобных клеток), что, возможно, связано с повышением концентрации гастрина в плазме.

У пациентов, длительно получающих антисекреторные препараты, несколько увеличивается частота образования железистых кист в желудке. Эти физиологические изменения являются следствием выраженного ингибирования секреции соляной кислоты и носят доброкачественный и обратимый характер.

Применение препаратов, подавляющих секрецию соляной кислоты в желудке, в т.ч. ингибиторов протоновой помпы (ИПП), сопровождается увеличением количества бактерий, в норме присутствующих в ЖКТ. Лечение ингибиторами протоновой помпы может приводить к незначительному повышению риска развития желудочно-кишечных инфекций, вызываемых такими возбудителями, как Salmonella spp., Campylobacter spp. и, возможно, Clostridium difficile.

В двух исследованиях с ранитидином в качестве активного контроля эзомепразол показал большую эффективность при лечении язвы желудка у пациентов, принимающих НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.

В двух плацебо-контролируемых исследованиях эзомепразол показал большую эффективность в отношении профилактики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, принимающих НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2 (возрастная группа >60 и/или с пептической язвой в анамнезе).

Детская популяция

В исследовании пациентов с ГЭРБ в возрасте от <1 года до 17 лет, продолжительно получавших ИПП, у 61% пациентов наблюдали гиперплазию ECL-клеток легкой степени без клинической значимости и без развития атрофического гастрита или карциноидных опухолей.

Эзомепразол неустойчив в кислой среде, поэтому принимается внутрь в форме гранул/пеллет, покрытых оболочкой, устойчивой к действию желудочного сока.

Фармакокинетика эзомепразола изучалась для дозы 40 мг, принимаемой 2 раза/сут. Представленные ниже параметры в основном отражают фармакокинетику у лиц с активным ферментом CYP2C19 (быстрые метаболизаторы).

Всасывание

Конверсия в R-изомер в условиях in vivo незначительна. Эзомепразол быстро всасывается, достигая C_max в плазме примерно через 1-2 ч после приема. AUC возрастает при повторном приеме эзомепразола. Такое увеличение является дозозависимым и имеет нелинейную зависимость от дозы при повторных приемах, что является следствием снижения метаболизма при "первом прохождении" через печень и уменьшения системного клиренса, вероятно, вызванного ингибированием фермента CYP2C19 эзомепразолом и/или его сульфоновым метаболитом.

Абсолютная биодоступность составляет 64% после приема однократной дозы 40 мг и увеличивается до 89% после повторных введений препарата 1 раз/сут; для дозы 20 мг - 50% и 68% соответственно.

Прием пищи замедляет и снижает всасывание эзомепразола, однако это не оказывает существенного влияния на фармакологическое действие эзомепразола в отношении секреции кислоты.

Распределение

Кажущийся V_d при достижении равновесного состояния у здоровых лиц составляет примерно 0.22 л/кг массы тела. Связывание эзомепразола с белками плазмы - 97%.

Эзомепразол и его основные метаболиты не кумулируют при приеме препарата 1 раз/сут.

Метаболизм

Эзомепразол полностью метаболизируется системой цитохрома Р450 (CYP). Основная часть метаболизируется при участии полиморфного изофермента CYP2C19, при этом образуются гидрокси- и дезметилметаболиты эзомепразола. Метаболизм оставшейся части зависит от другой специфической изоформы, CYP3A4, при этом образуется сульфонпроизводное эзомепразола, основной метаболит плазмы.

Основные метаболиты эзомепразола не влияют на желудочную секрецию.

Общий плазменный клиренс составляет около 17 л/ч после однократного приема и около 9 л/ч - после многократного. T_1/2 из плазмы составляет около 1.3 ч на фоне регулярного применения препарата 1 раз/сут.

При приеме 1 раз/сут эзомепразол полностью выводится из плазмы в промежутке между приемами. При приеме внутрь до 80% выводится в виде метаболитов с мочой, остальное - с калом. В моче обнаруживается менее 1% неизмененного вещества.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

Около 2.9±1.5% населения имеют сниженную активность фермента CYP2C19 (медленные метаболизаторы). У таких пациентов метаболизм эзомепразола, вероятно, в основном осуществляется изоферментом CYP3A4. На фоне регулярного применения эзомепразола в дозе 40 мг 1 раз/сут средняя AUC у медленных метаболизаторов оказалась примерно на 100% больше, чем у быстрых. Средние значения C_max в плазме были повышены примерно на 60%. Указанные особенности не оказывают влияния на дозирование и способ применения эзомепразола.

У пожилых пациентов (71-80 лет) метаболизм эзомепразола не претерпевает существенных изменений.

После однократного приема эзомепразола в дозе 40 мг средняя AUC у женщин примерно на 30% больше, чем у мужчин. При регулярном применении 1 раз/сут гендерных различий отмечено не было. Эти данные не оказывают влияния на дозирование и способ применения эзомепразола.

У пациентов с легкой или умеренной печеночной недостаточностью метаболизм эзомепразола может быть нарушен. У пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени скорость метаболизма снижена, что приводит к двукратному увеличению AUC. Поэтому у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени нельзя превышать суточную дозу эзомепразола, составляющую 20 мг.

Исследования у пациентов со сниженной функцией почек не проводились. Поскольку через почки осуществляется выведение не исходного вещества, а его метаболитов, то предполагается, что у пациентов с нарушенной функцией почек метаболизм эзомепразола не изменяется.

При регулярном применении эзомепразола в дозах 20 мг и 40 мг значение AUC и Т_max эзомепразола у детей и подростков в возрасте 12-18 лет оказались подобными таковым у взрослых для обеих доз.

Взрослые

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ):

— лечение эрозивного рефлюкс-эзофагита;

— длительное поддерживающее лечение пациентов после заживления эрозивного рефлюкс-эзофагита для предотвращения рецидива;

— симптоматическое лечение ГЭРБ.

В составе комбинированной антибактериальной терапии с целью эрадикации Helicobacter pylori:

— язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori;

— профилактика рецидивов пептической язвы, ассоциированной с Helicobacter pylori.

Пациенты, получающие терапию НПВС:

— лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с приемом НПВС;

— профилактика язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с приемом НПВС.

Длительная профилактика рецидивов повторных кровотечений из пептических язв после проводимого в/в лечения.

Синдром Золлингера-Эллисона.

Подростки от 12 лет

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ):

— лечение эрозивного рефлюкс-эзофагита;

— длительное поддерживающее лечение пациентов после заживления эрозивного рефлюкс-эзофагита с целью профилактики рецидивов;

— симптоматическое лечение ГЭРБ.

В составе комбинированной антибактериальной терапии для лечения язвы двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori.

Препарат принимают внутрь. Капсулы следует проглатывать целиком, не разжевывая и не разламывая, запивая небольшим количеством воды.

Для пациентов с затрудненным глотанием капсулы можно открыть, а пеллеты, находящиеся внутри, смешать с половиной стакана негазированной воды. Не следует использовать какие-либо другие жидкости, т.к. это может привести к растворению защитной оболочки пеллет. Воду с пеллетами следует выпить сразу или в течение 30 мин, после чего снова наполнить стакан водой наполовину, ополоснуть стенки стакана и выпить. Пеллеты нельзя разжевывать или раздавливать.

Пациентам, которые не могут самостоятельно глотать, капсулы можно открыть, содержимое капсул следует растворить в негазированной воде и ввести через через назогастральный зонд. Перед началом процедуры важно внимательно проверить, чтобы выбранные шприц и зонд подходили для ее выполнения.

Взрослые и подростки от 12 лет

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Лечение эрозивного рефлюкс-эзофагита: 40 мг 1 раз/сут в течение 4 недель. Если после первого курса терапии заживление эзофагита не наступает или сохраняются симптомы, рекомендуется дополнительный 4-недельный курс лечения эзомепразолом.

Длительная терапия с целью профилактики рецидивов эзофагита: 20 мг 1 раз/сут.

Симптоматическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: 20 мг 1 раз/сут пациентам без эзофагита.

Если после 4 недель лечения не удалось добиться контроля симптомов, необходимо провести дополнительное обследование пациента. После купирования симптомов можно продолжить прием препарата в дозе 20 мг препарата 1 раз/сут. Взрослые могут принимать по 20 мг 1 раз/сут в режиме "по требованию". Пациентам с высоким риском развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, принимающим НПВС, принимать препарат в режиме "по требованию" не рекомендуется.

Взрослые

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

В составе комбинированной антибактериальной терапии с целью эрадикации Helicobacter pylori и лечения язвы двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, и профилактики рецидивов пептической язвы у пациентов с язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori: 20 мг препарата Эманера^® + 1 г амоксициллина + 500 мг кларитромицина. Все препараты следует принимать 2 раза/сут в течение 7 дней.

Пациенты, получающие терапию НПВС

Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с приемом НПВС: обычная доза - 20 мг 1 раз/сут. Продолжительность лечения - 4-8 недель.

Профилактика язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с приемом НПВС: 20 мг 1 раз/сут.

Длительная профилактика рецидивов повторных кровотечений из пептических язв после проводимого в/в лечения

Препарат Эманера^® назначают в дозе 40 мг 1 раз/сут в течение 4 недель после начатой в/в профилактики повторных кровотечений из пептической язвы.

Синдром Золлингера-Эллисона

Рекомендуемая начальная доза препарата - 40 мг 2 раза/сут. Впоследствии дозу следует корректировать индивидуально, продолжительность лечения обусловлена клиническими показаниями. На основании клинических данных заболевание у большинства пациентов контролируется применением эзомепразола в диапазоне доз от 80 мг/сут до 160 мг/сут. При необходимости применения препарата в дозе более 80 мг/сут, дозу следует разделять на 2 приема.

Подростки от 12 лет

Лечение язвы двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori

При выборе рациональной комбинированной терапии следует учитывать официальные национальные, региональные и местные руководства относительно бактериальной резистентности, длительности лечения (как правило - 7, но иногда - до 14 сут) и надлежащего применения антибактериальных препаратов. Лечение должно проходить под контролем специалиста.

Рекомендуемые дозы:

В связи с отсутствием необходимого объема данных препарат не рекомендован детям в возрасте до 12 лет.

Пациентам с нарушениями функции почек коррекция дозы не требуется. Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью препарат следует назначать с осторожностью из-за ограниченного опыта применения.

Пациентам с легким или умеренным нарушением функции печени коррекция дозы не требуется. Пациентам с тяжелым нарушением функции печени нельзя превышать максимальную дозу препарата Эманера^®, составляющую 20 мг.

Пациентам пожилого возраста коррекция дозы не требуется.

Правила введения препарата через назогастральный зонд

1. Открыть капсулу, поместите пеллеты в соответствующий шприц и наполнить его примерно 25 мл воды и 5 мл воздуха. Для некоторых зондов пеллеты необходимо растворить в 50 мл воды, чтобы предотвратить засорение трубки.

2. После добавления воды сразу встряхнуть шприц, чтобы равномерно распределить пеллеты в объеме суспензии.

3. Удерживая шприц наконечником вверх, следует убедиться, что наконечник не засорился.

4. Ввести наконечник шприца в зонд, продолжая удерживать его направленным вверх.

5. Встряхнуть шприц и перевернуть его наконечником вниз. Немедленно ввести 5-10 мл растворенного препарата в зонд. После введения раствора вернуть шприц в прежнее положение и встряхнуть (шприц следует держать наконечником вверх для предотвращения засорения).

6. Вновь опустить шприц наконечником вниз и ввести еще 5-10 мл раствора в зонд. Повторить процедуру, пока шприц не будет пуст.

7. Если необходимо смыть оставшийся в шприце осадок, следует наполнить шприц 25 мл воды и 5 мл воздуха и повторить шаг 5. Для некоторых зондов требуется 50 мл воды.

В клинических исследованиях и в постмаркетинговый период были выявлены следующие побочные реакции. Ни одна из перечисленных ниже не являлась дозозависимой.

Классификация частоты развития побочных эффектов представлена согласно ВОЗ: очень часто (≥1/10); часто (от ≥1/100 до <1/10); нечасто (от ≥1/1000 до <1/100); редко (от ≥1/10 000 до <1/1000); очень редко (от <1/10 000); частота неизвестна (не может быть оценена на основании имеющихся данных).

Со стороны системы кроветворения: редко - лейкопения, тромбоцитопения; очень редко - агранулоцитоз, панцитопения.

Со стороны иммунной системы: редко - реакции гиперчувствительности (повышение температуры тела, ангионевротический отек и анафилактическая реакция/шок).

Со стороны обмена веществ: редко - гипонатриемия; частота неизвестна - гипомагниемия, тяжелая гипомагниемия может коррелировать с гипокальциемией.

Психические расстройства: нечасто - бессонница; редко - возбуждение, спутанность сознания, депрессия; очень редко - агрессия, галлюцинации.

Со стороны нервной системы: часто - головная боль; нечасто - головокружение, парестезия, сонливость; редко - расстройство вкуса.

Со стороны органа зрения: редко - нечеткость зрения.

Со стороны органа слуха и нарушения функции лабиринта: нечасто - головокружение.

Со стороны дыхательной системы: редко - бронхоспазм.

Со стороны пищеварительной системы: часто - боль в животе, запор, диарея, метеоризм, тошнота/рвота; нечасто - сухость во рту, повышение активности печеночных ферментов; редко - стоматит, желудочно-кишечный кандидоз, гепатит (с желтухой или без); очень редко - печеночная недостаточность, энцефалопатия у пациентов с заболеваниями печени; частота неизвестна - микроскопический колит.

Со стороны мочевыделительной системы: очень редко - интерстициальный нефрит.

Со стороны репродуктивной системы и молочной железы: очень редко - гинекомастия.

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто - дерматит, зуд, сыпь, крапивница; редко - алопеция, фотосенсибилизация; очень редко - многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз.

Со стороны костно-мышечной системы: нечасто - перелом бедренной кости, костей запястья или позвоночника; редко - артралгия, миалгия; очень редко - мышечная слабость.

Прочие: нечасто - периферические отеки; редко - слабость/недомогание, повышенная потливость.

— повышенная чувствительность к активному веществу или к любому из вспомогательных компонентов препарата;

— повышенная чувствительность к замещенным бензимидазолам;

— одновременный прием с нелфинавиром.

При появлении любых тревожных симптомов (таких как, значительное спонтанное снижение массы тела, повторяющаяся рвота, дисфагия, рвота с кровью или мелена), а также при подозрении или выявлении язвы желудка, следует исключить наличие злокачественного новообразования, поскольку прием препарата Эманера^® может уменьшить выраженность симптомов и отсрочить постановку диагноза.

Пациенты, находящиеся на длительной терапии (особенно более года) должны находиться под регулярным наблюдением врача.

Пациентов, получающих лечение "по требованию", необходимо инструктировать о необходимости обращения к лечащему врачу при изменении характера симптомов. При назначении эзомепразола в виде терапии "по требованию" следует предусмотреть возможные последствия его взаимодействия с другими препаратами, в т.ч. учитывая колебания концентрации эзомепразола в плазме.

При назначении эзомепразола для эрадикации Helicobacter pylori следует учитывать возможное взаимодействие между компонентами тройной терапии. Кларитромицин является мощным ингибитором CYP3A4, поэтому следует учитывать противопоказания и возможное лекарственное взаимодействие кларитромицина при назначении эрадикационной терапии пациентам, получающим препараты, метаболизирующиеся CYP3A4 (например, цизаприд).

Терапия ингибиторами протоновой помпы может незначительно повышать риск развития желудочно-кишечных инфекций, вызванных такими возбудителями, как Salmonella spp. и Campylobacter spp.

Одновременное назначение эзомепразола и атазанавира не рекомендуется. При необходимости комбинированной терапии следует обеспечить тщательный клинический мониторинг с повышением дозы атазанавира до 400 мг со 100 мг ритонавира, при этом превышать дозу эзомепразола, составляющую 20 мг, не рекомендуется.

Подобно другим препаратам, блокирующим секрецию соляной кислоты, эзомепразол может снижать абсорбцию витамина В₁₂ (цианокобаламин) ввиду развития гипо- или ахлоргидрии. Это явление следует учитывать при проведении длительной терапии пациентов при наличии факторов риска снижения абсорбции витамина В₁₂.

Эзомепразол является ингибитором CYP2C19. При инициации либо окончании курса терапии эзомепразолом следует проводить оценку его возможных реакций с другими лекарственными средствами, метаболизирующимися с участием CYP2C19.

Известно о взаимодействии омепразола и клопидогрела. Клиническая значимость данного явления не определена. В качестве меры предосторожности следует избегать совместного назначения указанных препаратов.

Ингибиторы протоновой помпы, особенно при приеме в высоких дозах и в течение длительного периода времени (>1 года), могут незначительно повышать риск перелома бедра, запястья и позвоночника, преимущественно у пожилых пациентов или у пациентов с другими предрасполагающими факторами риска. Экспериментальные исследования свидетельствуют о способности ингибиторов протоновой помпы увеличивать общий риск переломов на 10-40%. Отчасти это увеличение может быть обусловлено другими факторами риска. Пациентам с риском развития остеопороза лечение следует назначать в соответствии с текущими клиническими руководствами. Кроме того, им необходимо обеспечить адекватное потребление кальция и витамина D.

Влияние на лабораторные показатели

Повышение уровня CgA может помешать обнаружению нейроэндокринных опухолей. Во избежание этого, применение эзомепразола следует временно прекратить, как минимум за 5 дней до измерения CgA.

Гипомагниемия

Тяжелая гипомагниемия отмечалась у пациентов, получавших ИПП, подобные эзомепразолу, в течение как минимум 3 месяцев, а в большинстве случаев - в течение года. У пациентов могут возникать такие проявления тяжелой гипомагниемии, как усталость, тетания, бред, судороги, головокружение и желудочковая аритмия, однако симптомы могут появляться неожиданно или оставаться незамеченными. У большинства пациентов с гипомагниемией состояние улучшалось после введения магния и отмены ИПП.

У пациентов, которым запланирована длительная терапия, или у лиц, получающих ИПП совместно с дигоксином или препаратами, вызывающими гипомагниемию (например, диуретиками), следует определить уровень магния перед началом лечения, а также проводить измерения периодически в процессе лечения.

Особая информация о некоторых ингредиентах препарата

Эманера^® содержит сахарозу. Пациентам с редкой наследственной непереносимостью фруктозы, синдромом мальабсорбции глюкозы-галактозы или недостаточностью сахаразы-изомальтазы не следует принимать препарат.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Влияние не наблюдалось.

Симптомы: информация о преднамеренной передозировке у человека ограничена. Прием эзомепразола в дозе 280 мг сопровождался общей слабостью и симптомами со стороны ЖКТ. Однократный прием эзомепразола в дозе 80 г не привел к каким-либо отрицательным последствиям.

Лечение: специфический антидот неизвестен. Эзомепразол хорошо связывается с белками плазмы, поэтому диализ нецелесообразен. Как и в любом другом случае передозировки, проводят симптоматическую и поддерживающую терапию.

Исследования проводились только у взрослых.

Влияние эзомепразола на фармакокинетику других активных веществ

Лекарственные средства, абсорбция которых зависит от значения pH

Подавление секреции соляной кислоты на фоне лечения эзомепразолом и другими ИПП может приводить к изменению (уменьшению либо увеличению) всасывания препаратов, абсорбция которых зависит от pH желудочного сока. Как и в случае других лекарственных средств, понижающих кислотность желудочного сока, на фоне приема эзомепразола абсорбция таких препаратов, как кетоконазол, итраконазол и эрлотиниб может снижаться, а дигоксина - повышаться. Одновременное применение омепразола (20 мг/сут) и дигоксина у здоровых добровольцев приводило к повышению биодоступности последнего на 10% (до 30% - у 2 из 10 обследованных). Токсичность дигоксина отмечалась редко. Однако следует проявлять осторожность при назначении эзомепразола в высоких дозах пожилым пациентам. При применении следует усилить терапевтический лекарственный мониторинг дигоксина.

Отмечено взаимодействие омепразола с некоторыми ингибиторами протеазы. Клиническая значимость и механизмы взаимодействия изучены не полностью. Увеличение pH желудочного сока на фоне лечения омепразолом может влиять на абсорбцию ингибиторов протеазы. Другие возможные механизмы взаимодействия - посредством ингибирования CYP2C19. При одновременном приеме с омепразолом отмечалось снижение концентраций в сыворотке крови атазанавира и нелфинавира, таким образом, назначение данных препаратов одновременно не рекомендовано. Совместное назначение здоровым добровольцам омепразола (40 мг 1 раз/сут) с атазанавиром 300 мг/ритонавиром 100 мг привело к значительному уменьшению биодоступности атазанавира (примерно на 75% AUC, С_mах и C_min). Повышение дозы атазанавира до 400 мг указанного эффекта не компенсировало. Совместное назначение здоровым добровольцам омепразола (20 мг 1 раз/сут) с атазанавиром 400 мг/ритонавиром 100 мг привело к уменьшению AUC атазанавира примерно на 30% по сравнению со значениями, наблюдаемыми при назначении атазанавира 300 мг/ритонавира 100 мг 1 раз/сут без омепразола. Сопутствующее применение омепразола (40 мг 1 раз/сут) снижало средние значения AUC, С_mах и C_min нелфинавира на 36-39%, и средние значения AUC, С_mах и C_min его фармакологически активного метаболита М8 на 75-92%. При совместном назначении с омепразолом (40 мг 1 раз/сут) отмечалось повышение концентрации в сыворотке крови саквинавира (совместно с ритонавиром) (80-100%). Сопутствующее применение омепразола в дозе 20 мг 1 раз/сут не оказывало влияния на AUC дарунавира (совместно с ритонавиром) и ампренавира (совместно с ритонавиром). Совместное применение эзомепразола в дозе 20 мг 1 раз/сут не оказывало влияния на AUC ампренавира (как при сопутствующем приеме с ритонавиром, так и без него). Применение омепразола в дозе 40 мг 1 раз/сут не оказывало влияния на AUC лопинавира (совместно с ритонавиром). Ввиду схожего фармакодинамического действия и подобных фармакокинетических свойств омепразола и эзомепразола, совместное применение эзомепразола и атазанавира не рекомендовано, а совместное назначение эзомепразола и нелфинавира противопоказано.

Активные вещества, метаболизирующиеся CYP2C19

Эзомепразол ингибирует CYP2C19, основной фермент, участвующий в его метаболизме. Таким образом, когда эзомепразол комбинируется с активными веществами, метаболизирующимися CYP2C19, такими, как диазепам, циталопрам, имипрамин, кломипрамин, фенитоин и т.д., возможно повышение концентрации этих активных веществ в плазме, что может потребовать снижения дозы. Особенно это следует учитывать при назначении эзомепразола для терапии "по требованию". Одновременный прием эзомепразола в дозе 30 мг и диазепама, субстрата CYP2C19, сопровождался снижением клиренса последнего на 45%. Назначение эзомепразола в дозе 40 мг пациентам с эпилепсией приводило к увеличению концентрации фенитоина в плазме в конце дозы на 13%. В связи с этим при назначении или отмене эзомепразола на фоне терапии фенитоином рекомендуется контролировать плазменные концентрации фенитоина. Омепразол (40 мг 1 раз/сут) увеличивал С_mах и AUC_t вориконазола (субстрат CYP2C19) на 15% и 41% соответственно.

При назначении (в клиническом исследовании) эзомепразола в дозе 40 мг пациентам, принимающим варфарин, время коагуляции оставалось в допустимых пределах. Тем не менее, в постмаркетинговый период было отмечено несколько отдельных клинически значимых случаев повышения МНО при одновременном приеме этих препаратов. При инициации или отмене терапии эзомепразолом на фоне лечения варфарином или иными производными кумарина рекомендован мониторинг.

Омепразол, так же, как и эзомепразол, действует как ингибитор CYP2C19. В перекрестном исследовании омепразол, назначенный здоровым добровольцам в дозе 40 мг, увеличивал С_mах и AUC цилостазола на 18% и 26% соответственно, одного из его активных метаболитов - на 29% и 69% соответственно.

Сопутствующий прием эзомепразола в дозе 40 мг привел к повышению следующих параметров цизаприда у здоровых добровольцев: AUC - на 32%, T_1/2 - на 31%, без значимого изменения C_max цизаприда в плазме. Незначительное увеличение интервала QT_c при изолированном введении цизаприда не усугублялось добавлением эзомепразола.

Эзомепразол не оказывает клинически значимое влияние на фармакокинетику амоксициллина и хинидина.

Краткосрочные исследования по оценке совместного применения эзомепразола и напроксена или рофекоксиба не выявили клинически значимого фармакокинетического взаимодействия.

Результаты исследований с участием здоровых добровольцев продемонстрировали фармакокинетическое/фармакодинамическое взаимодействие между клопидогрелом (нагрузочная доза 300 мг/поддерживающая доза 75 мг) и эзомепразолом (40 мг/сут, внутрь), что приводит к снижению экспозиции (величины AUC) активного метаболита клопидогрела в среднем на 40% и снижению максимума ингибирования (АДФ индуцированной) агрегации тромбоцитов в среднем на 14%.

При применении клопидогрела совместно с фиксированной комбинацией эзомепразол 20 мг + ацетилсалициловая кислота 81 мг экспозиция (величина AUC) активного метаболита клопидогрела была снижена почти на 40% по сравнению с монотерапией клопидогрелом. При этом максимальные уровни ингибирования (АДФ индуцированной) агрегации тромбоцитов были одинаковыми в обеих группах.

Данные о клинических проявлениях фармакокинетического/фармакодинамического взаимодействия эзомепразола с точки зрения основных сердечно-сосудистых событий, полученные в результате экспериментальных и клинических исследований, являются противоречивыми. В качестве меры предосторожности следует избегать совместного применения указанных препаратов.

Неизвестный механизм

При одновременном введении эзомепразола и такролимуса зарегистрировано повышение концентрации последнего в плазме.

У некоторых пациентов отмечено повышение уровня метотрексата при его совместном приеме с ИПП. При назначении высоких доз метотрексата следует оценить необходимость временной отмены эзомепразола.

Влияние других активных веществ на фармакокинетику эзомепразола

Эзомепразол метаболизируется с участием CYP2C19 и CYP3A4. Совместное применение эзомепразола и ингибитора CYP3A4 кларитромицина (500 мг 2 раза/сут) привело к двукратному увеличению величины AUC эзомепразола. Совместное применение эзомепразола и комбинированного ингибитора CYP2C19 и CYP3A4 может приводить к более чем двукратному повышению величины AUC эзомепразола. Ингибитор CYP2C19 и CYP3A4 вориконазол увеличивал AUC_t омепразола на 280%. Обычно в таких ситуациях коррекция дозы эзомепразола не требуется. Однако следует оценивать необходимость коррекции доз у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени, а также при проведении длительной терапии.

Применение препаратов, индуцирующих CYP2C19 или CYP3A4 (рифампицин и зверобой), может привести к снижению концентрации эзомепразола в плазме.