Дуксет, капсулы кишечнораств. 30мг упаковка №28

Механизм действия

Дулоксетин представляет собой комбинированный ингибитор обратного захвата серотонина (5-НТ) и норадреналина (NA). Он слабо ингибирует обратный захват допамина, без существенного сродства к гистаминовым, допаминовым рецепторам, холино- и адренорецепторам. Механизм действия дулоксетина при лечении депрессии заключается в подавлении обратного захвата серотонина и норадреналина, в результате этого повышается серотонинергическая и норадренергическая нейротрансмиссия в ЦНС. Дулоксетин обладает центральным механизмом подавления болевого синдрома, что в первую очередь проявляется повышением порога болевой чувствительности при болевом синдроме невропатической этиологии.

Фармакодинамические эффекты

В доклинических исследованиях дулоксетин нормализовал болевые пороги на нескольких моделях нейропатической и воспалительной боли и ослаблял болевое поведение на модели постоянной боли. Ингибирующее боль действие дулоксетина, как полагают, является результатом потенцирования ингибирования болевых путей через ЦНС.

Дулоксетин применяют в виде единственного энантиомера. Дулоксетин широко метаболизируется окислительными ферментами (CYP1A2 и полиморфным CYP2D6), после чего коньюгируется. Фармакокинетика дулоксетина демонстрирует большую межиндивидуальную вариабельность (как правило 50-60%), частично из-за пола, возраста, статуса курения, и статуса CYP2D6-опосредованного метаболизма.

Всасывание

Дулоксетин хорошо всасывается после перорального приема, C_max достигается через 6 ч после введения дозы. Абсолютная биодоступность при пероральном приеме дулоксетина составляет от 32% до 80% (в среднем 50%). Прием пищи увеличивает время достижения C_max от 6 до 10 часов, и это незначительно снижает степень абсорбции (примерно на 11%). Эти изменения не имеют какого-либо клинического значения.

Распределение

Связывание дулоксетина с белками плазмы человека составляет примерно 96%. Дулоксетин связывается как с альбумином, так и с альфа₁-кислым гликопротеином. Связывание с белками не зависит от почечной или печеночной недостаточности.

Метаболизм

Дулоксетин активно метаболизируется, метаболиты выводятся из организма преимущественно с мочой. Изоферменты CYP2D6 и CYP1A2 катализируют образование двух основных метаболитов: глюкуронового конъюгата 4-гидроксидулоксетина и сульфат конъюгат 5-гидрокси,6-метоксидулоксетина. Основываясь на исследованиях in vitro, циркулирующие метаболиты дулоксетина считаются фармакологически неактивными. Не проводилось специальных исследований фармакокинетики дулоксетина у пациентов, с низкой скоростью CYP2D6-опосредованного метаболизма. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что у таких пациентов концентрация дулоксетина в плазме выше.

Выведение

T_1/2 дулоксетина находится в диапазоне от 8 до 17 ч (в среднем 12 ч). После в/в введения дозы плазменный клиренс дулоксетина составляет от 22 л/ч до 46 л/ч (в среднем 36 л/ч). После перорального приема кажущийся плазменный клиренс дулоксетина находится в диапазоне от 33 до 261 л/ч (в среднем 101 л/ч).

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Пол. Фармакокинетические различия были выявлены между мужчинами и женщинами (кажущийся плазменный клиренс приблизительно на 50% ниже у женщин). Учитывая перекрывание диапазонов клиренса, гендерные фармакокинетические различия не оправдывают рекомендации для использования более низкой дозы для пациентов женского пола.

Возраст. Фармакокинетические различия были выявлены между молодыми и пожилыми женщинами (≥ 65 лет) (AUC увеличивается примерно на 25% и T_1/2 составляет примерно на 25% больше у пожилых людей), хотя данных, касающихся этих различий, недостаточно, чтобы обосновать необходимость коррекции дозы препарата. В качестве общей рекомендации, следует проявлять осторожность при лечении пациентов пожилого возраста.

Почечная недостаточность. У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, подвергавшихся диализу, значения C_max и AUC дулоксетина были 2 раза выше по сравнению со здоровыми людьми. Фармакокинетические данные о дулоксетине ограничены у пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью.

Печеночная недостаточность. Умеренная печеночная недостаточность (класс B по шкале Чайлд-Пью), нарушает фармакокинетику дулоксетина. По сравнению со здоровыми людьми, у пациентов с умеренной печеночной недостаточностью кажущийся плазменный клиренс дулоксетина на 79% ниже, кажущийся T_1/2 в 2.3 раза больше, и AUC в 3.7 раза больше. Фармакокинетика дулоксетина и его метаболитов не была изучена у пациентов с легкой или тяжелой печеночной недостаточностью.

Кормящие матери. Распределение дулоксетина было изучено у 6 женщин, кормящих по крайней мере 12 недель после родов. Дулоксетин обнаружен в грудном молоке, и C_ss в грудном молоке составила около 1/4 от концентрации в плазме. Количество дулоксетина в грудном молоке составляет примерно 7 мкг/сут, при дозе 40 мг 2 раза/сут. Кормление грудью не оказывает влияния на фармакокинетику дулоксетина.

— лечение и профилактика депрессивного эпизода и рекуррентного депрессивного расстройства;

— лечение диабетической периферической нейропатической боли;

— лечение генерализованного тревожного расстройства.

Дуксет показан к применению у взрослых.

Принимают внутрь.

Большое депрессивное расстройство: рекомендуемая начальная и поддерживающая терапевтическая доза дулоксетина составляет 60 мг 1 раз/сут независимо от приема пищи. Дозы более 60 мг 1 раз/сут до максимальной дозы 120 мг/сут были оценены с точки зрения безопасности в клинических исследованиях. Тем не менее, клинические свидетельства того, что пациенты, которые не реагируют на начальную рекомендуемую дозу, могут получить эффект от повышенной дозы, отсутствуют.

Терапевтический эффект обычно наблюдается после 2-4 недель лечения.

После консолидации антидепрессивного эффекта, рекомендуется продолжать лечение в течение нескольких месяцев, для того, чтобы избежать рецидива. Пациентам с повторными эпизодами большого депрессивного расстройства в анамнезе, которые хорошо реагируют на дулоксетин, может быть показана долгосрочная терапия в дозе от 60 мг/сут до 120 мг/сут.

Генерализованное тревожное расстройство: рекомендуемая начальная доза у пациентов с генерализованным тревожным расстройством составляет 30 мг 1 раз/сут независимо от приема пищи. У пациентов, которые слабо реагируют на дулоксетин, доза должна быть увеличена до 60 мг 1 раз/сут, что является обычной дозой для большинства пациентов.

У больных с сопутствующим большим депрессивным расстройством начальная и терапевтическая доза составляет 60 мг 1 раз/сут (см. также рекомендации выше).

Эффективность доз до 120 мг/сут была оценена с точки зрения безопасности в клинических исследованиях. Пациентам со слабой реакцией на дулоксетин может быть назначено повышение суточной дозы с 60 мг до 90 мг или 120 мг. Повышение дозы должно быть основано на клинической реакции и переносимости.

После консолидации эффекта рекомендуется продолжать лечение в течение нескольких месяцев, для того, чтобы избежать рецидива.

Диабетическая периферическая нейропатическая боль: рекомендуемая начальная и поддерживающая терапевтическая доза составляет 60 мг 1 раз/сут независимо от приема пищи. Безопасность равномерно распределенных доз, превышающих 60 мг 1 раз/сут и до максимальной дозы 120 мг 1 раз/сут, была оценена в клинических испытаниях. Концентрация дулоксетина в плазме показывает большую межиндивидуальную вариабельность. Таким образом, некоторые пациенты, у которы недостаточно эффективна доза дулоксетина 60 мг 1 раз/сут, могут получить терапевтический эффект от повышения дозы.

Эффективность лечения следует оценивать через 2 месяца. У пациентов с недостаточной реакцией в начале лечения, проявление этой реакции в дальнейшем маловероятно.

Терапевтический эффект следует регулярно переоценивать (по крайней мере, 1 раз в 3 месяца).

Пациенты пожилого возраста

Коррекция дозы исключительно на основании возраста не производится. Однако, как и в случае приема любого другого лекарства, следует проявлять осторожность при лечении пожилых пациентов, особенно при назначении препарата в дозе 120 мг 1 раз/сут при большом депрессивном расстройстве, по которому имеются ограниченные данные.

Печеночная недостаточность

Дуксет не следует применять у пациентов с заболеваниями печени в результате печеночной недостаточности.

Почечная недостаточность

Коррекция дозы не требуется для пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью (КК от 30 до 80 мл/мин). Дуксет не следует применять у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (КК<30 мл/мин).

Дети и подростки

Дулоксетин не рекомендуется для применения у детей и подростков до 18 лет для лечения большого депрессивного расстройства из-за вопросов безопасности и эффективности. Безопасность и эффективность дулоксетина для лечения генерализованного тревожного расстройства в педиатрических группах в возрасте 7-17 лет не была установлена.

Безопасность и эффективность дулоксетина для лечения диабетической периферической нейропатической боли не изучалась. Данные по этому вопросу отсутствуют.

Прекращение лечения

Резкого прекращения лечения следует избегать. При прекращении лечения дозу препарата Дуксет следует снижать постепенно в течение 1-2 недель, чтобы уменьшить риск синдрома отмены. Если симптомы непереносимости проявляются после уменьшения дозы или при прекращении лечения, возможно возобновление ранее предписанной дозы. Впоследствии врач может продолжить снижение дозы, но с более медленной скоростью.

Краткая характеристика профиля безопасности

Наиболее частыми побочными эффектами у пациентов, получавших дулоксетин, были тошнота, головная боль, сухость во рту, сонливость и головокружение. Тем не менее, большинство из наиболее частых побочных эффектов проявлялись в легкой и умеренной степени, начинались обычно на ранних стадиях терапии и устранялись при ее продолжении.

Сводная таблица побочных реакций

В таблице 1 приведены побочные реакции, сообщения о которых получены из спонтанных отчетов и плацебо-контролируемых клинических исследованиях.

Таблица 1. Побочные реакции

Определение частоты побочных реакций: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10); иногда (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10 000, <1/1000); очень редко (≤1/10 000).

В каждой группе частоты нежелательные эффекты представлены в порядке убывания серьезности.

¹О случаях судорог и шума в ушах также сообщалось после прекращения лечения.

²Случаи ортостатической гипотензии и обморока были зарегистрированы особенно при инициировании лечения.

³См. раздел "Особые указания".

⁴Случаи агрессии и злости были зарегистрированы особенно в начале лечения или после прекращение лечения.

⁵Случаи суицидальных мыслей и суицидального поведения были зарегистрированы во время терапии дулоксетином или после прекращения лечения.

⁶Частота возникновения побочных реакций рассчитывалась в постмаркетинговом периоде наблюдения; не наблюдались в плацебо-контролируемых клинических исследованиях.

⁷Статистически значимо не отличается от плацебо.

⁸Падения были наиболее распространены у пациентов пожилого возраста (≥65 лет).

⁹Расчетная частота на основе всех данных клинических исследований.

Описание отдельных побочных реакций

Прекращение приема дулоксетина (особенно резкое) обычно приводит к возникновению симптомов отмены. Головокружение, нарушения чувствительности (в т.ч. парестезии), расстройства сна (в т.ч. бессонница и интенсивные сновидения), усталость, сонливость, возбуждение или тревога, тошнота и/или рвота, тремор, головная боль, раздражительность, диарея, потливость и головокружение являются наиболее часто возникающими реакциями.

Как правило, для СИОЗС и СИОЗСН, эти реакции носят легкий или умеренный характер и ограничены во времени. Однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми и/или продолжительными. Поэтому рекомендуется постепенное снижение дозы при прекращении лечения.

Скорректированный по ЧСС интервал QT при лечении дулоксетином не отличается от такового у пациентов, принимавших плацебо. Не наблюдалось клинически значимых различий значений QT, PR, QRS, или QT_cB у пациентов в группе дулоксетина и в группе плацебо.

В 12-недельной острой фазе трех клинических испытаний дулоксетина у пациентов с диабетической невропатической болью отмечалось небольшое, но статистически значимое увеличение уровня глюкозы в крови натощак у пациентов, принимавших дулоксетин. HbA1c был стабилен как в группе дулоксетина, так и в группе плацебо. В расширенной фазе этих исследований, которые продолжались до 52 недель, было отмечено увеличение уровня HbA1 как в группе дулоксетина, так и в группе регулярного медицинского ухода, но в группе дулоксетина среднее увеличение было на 0.3% больше. Наблюдался также небольшой рост глюкозы в крови натощак и уровня общего холестерина в группе пациентов, принимавших дулоксетин, в то время как в группе регулярного медицинского ухода лабораторные тесты показали небольшое снижение этих показателей.

Интервал QT, скорректированный относительно частоты пульса, у пациентов, принимавших дулоксетин, не отличался от пациентов, принимавших плацебо. Клинически значимых различий не наблюдалось для измерений QT, PR, QRS, или QT_cB между группами пациентов, принимавших дулоксетин и плацебо.

— повышенная чувствительность к активному веществу или к любому из вспомогательных веществ;

— заболевания печени в результате печеночной недостаточности;

— применение в сочетании с неселективными, необратимыми ингибиторами МАО;

— применение в комбинации с ингибиторами CYP1A2, такими как флувоксамин, ципрофлоксацин, или эноксацин, поскольку такое сочетание приводит к повышенной концентрации дулоксетина в плазме;

— тяжелая почечная недостаточность (КК<30 мл/мин);

— противопоказано начинать лечение препаратом Дуксет при неконтролируемой артериальной гипертензии из-за потенциального риска развития гипертонического криза.

Мании и судорожные приступы

Дуксет следует использовать с осторожностью у пациентов с манией и диагностированным биполярным расстройством и/или судорожными приступами в анамнезе.

Мидриаз

Имели место сообщения о мидриазе, связанном с приемом дулоксетина, поэтому следует соблюдать осторожность при назначении дулоксетина пациентам с повышенным внутриглазным давлением или тем, кто имеет риск обострения закрытоугольной глаукомы.

АД и ЧСС

Дулоксетин был связан с увеличением АД и клинически значимой артериальной гипертензией у некоторых пациентов. Это может быть связано с норадренергическим эффектом дулоксетина. Случаи гипертонического криза были зарегистрированы при приеме дулоксетина, особенно у пациентов с уже существующей гипертензией. Таким образом, у пациентов с наличием гипертензии и/или других заболеваний сердца, рекомендуется мониторирование АД, особенно в течение первого месяца лечения. Дулоксетин следует использовать с осторожностью у пациентов, чье самочувствие может быть поставлено под угрозу увеличением частоты сердечных сокращений или увеличением АД. Осторожность следует также соблюдать при использовании дулоксетина с лекарственными средствами, которые могут ухудшить его метаболизм. Для пациентов, которые испытывают устойчивый рост АД во время приема дулоксетина, следует рассматривать или снижение дозы, или постепенное прекращение приема. Дулоксетин не следует применять у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией.

Почечная недостаточность

У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью на гемодиализе (КК <30 мл/мин) плазменная концентрация дулоксетина увеличивается. Применение у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью применение противопоказано. У пациентов с мягкой и умеренной почечной недостаточностью коррекция дозы не требуется.

Серотониновый синдром

Как и в случае других серотонинергических препаратов, при приеме дулоксетина может возникать серотониновый синдром - потенциально опасное для жизни состояние, особенно при сопутствующем использовании других серотонинергических препаратов (в т.ч. СИОЗС, СИОЗСН, трициклических антидепрессантов или триптанов), лекарственных средств, которые ингибируют метаболизм серотонина, таких как ингибиторы МАО, антипсихотические препараты или другие антагонисты допамина, которые могут повлиять на серотонинергические системы нейротрансмиттеров.

Симптомы серотонинового синдрома могут включать изменения психического состояния (например, ажитации, галлюцинации, кома), вегетативную нестабильность (например, тахикардия, лабильное АД, гипертермия), нервно-мышечные отклонения (например, гиперрефлексия, нарушение координации движений) и/или желудочно-кишечные симптомы (например, тошнота, рвота, диарея).

Если сопутствующее лечение дулоксетином и другими серотонинергическими веществами, которые могут повлиять на серотонинергические и/или допаминергические системы нейромедиаторов, клинически оправдано, рекомендуется тщательное наблюдение за пациентом, особенно во время начала лечения и увеличения дозы.

Использование с антидепрессантами

Использование препарата Дуксет в сочетании с антидепрессантами (особенно с СИОЗС, СИОЗСН и обратимыми ингибиторами МАО) не рекомендуется.

Зверобой

Побочные реакции могут быть более выражены во время совместного применения препарата Дуксет и растительных препаратов, содержащих зверобой (Hypericum perforatum).

Суицид

Большое депрессивное расстройство и генерализованное тревожное расстройство: депрессия связана с увеличением риска суицидальных мыслей, членовредительства и самоубийства (связанных с суицидом событий). Этот риск сохраняется до момента, пока не произойдет существенной ремиссии. Т.к. улучшение может не произойти в течение первых нескольких или более недель лечения, пациенты должны тщательно наблюдаться, пока такое улучшение не произойдет. Имеется клинический опыт, что риск суицида может увеличиваться на ранних стадиях восстановления.

Другие психиатрические показания, при которых показан Дуксет, также могут быть связаны с повышенным риском суицидальных событий. Кроме того, эти показания могут сопутствовать большому депрессивному расстройству. Те же меры предосторожности, которые соблюдаются при лечении больных с большим депрессивным расстройством, следует соблюдать при лечении больных с другими психическими расстройствами.

Пациенты, имеющие в анамнезе суицидальные события, или пациенты со значительной выраженностью суицидальных мыслей или суицидального поведения должны пройти тщательный мониторинг перед началом и в процессе лечения. Мета-анализ в плацебо-контролируемых клинических исследованиях антидепрессанта при психиатрических расстройствах показал повышенный риск возникновения суицидального поведения, связанного с приемом антидепрессанта, по сравнению с плацебо у пациентов младше 25 лет. Случаи мыслей о самоубийстве и суицидального поведения были зарегистрированы во время терапии дулоксетином или вскоре после прекращения лечения.

При лекарственной терапии требуется внимательное наблюдение больных, и, в частности лиц, находящихся в группе повышенного риска, особенно в начале лечения и при последующих изменениях дозы. Пациенты (и попечители пациентов) должны быть предупреждены о необходимости мониторинга любого клинического ухудшения, суицидального поведения или мыслей и необычных изменений в поведении, и обращении к врачу при наличии таких симптомов.

Диабетическая периферическая нейропатическая боль

Как и в случае приема лекарственных средств с похожим фармакологическим действием (антидепрессантов), при терапии дулоксетином или после прекращения лечения были зарегистрированы единичные случаи суицидальных мыслей и суицидального поведения. Факторы риска для пациентов со склонностью к депрессии описаны выше. Врачи должны поощрять сообщения пациентов о любых тревожных мыслях, чувствах или депрессивных симптомах в любое время.

Кровоизлияние

Имели место сообщения о спонтанных кровотечениях, таких как синяки, пурпура, и желудочно-кишечные кровотечения, при приеме СИОЗС, СИОЗСН, в т.ч. и дулоксетина. Следует с осторожностью применять у пациентов, принимающих антикоагулянты и/или лекарственные средства, которые влияют на функцию тромбоцитов (например, НПВП или ацетилсалициловая кислота), а также у пациентов с тенденцией к кровоизлиянию.

Гипонатриемия

Имеются сообщения о случаях гипонатриемии при приеме дулоксетина, включая случаи одновременного использования с сывороткой натрия с концентрацией ниже 110 ммоль/л. Гипонатриемия может быть связана с синдромом неадекватной секреции АДГ (СНАДГ). Большинство случаев гипонатриемии были выявлены у пациентов пожилого возраста, особенно в сочетании с недавней историей, или предрасполагающим фактором к изменению баланса жидкости. Следует применять с осторожностью у пациентов с повышенным риском развития гипонатриемии, в т.ч. у пациентов пожилого возраста, при циррозе печени, обезвоживании, на фоне приема мочегонных средств.

Прекращение лечения

При прекращении лечения часто наблюдается синдром отмены, особенно если прекращение осуществляется резко. В ходе клинических исследований нежелательные явления при резком прекращении лечения наблюдались примерно у 45% пациентов, получавших дулоксетин, и 23% пациентов, принимающих плацебо.

Наличие синдрома отмены, наблюдаемого при использовании СИОЗС и СИОЗСН, может зависеть от нескольких факторов, в т.ч. продолжительности и дозы терапии и скорости снижения дозы. Проявления синдрома отмены носят слабо выраженный или умеренный характер, однако у некоторых пациентов их интенсивность может быть очень высокой. Симптомы обычно проявляются в течение первых нескольких дней после прекращения лечения, но имеются очень редкие сообщения о возникновении таких симптомов у пациентов, которые случайно пропустили дозу. Как правило, эти симптомы довольно ограничены и обычно исчезают в течение 2 недель, хотя у некоторых людей они могут быть довольно продолжительными (2-3 месяца и более). Поэтому рекомендуется постепенное снижение дозы дулоксетина, в течение не менее 2 недель после периода лечения, в зависимости от потребности пациента.

Акатизия/психомоторное беспокойство

Применение дулоксетина было связано с развитием акатизии, отличающейся наличием неприятного или тревожного беспокойства и необходимостью двигаться, часто сопровождающейся неспособностью сидеть или стоять на месте. Это, как правило, происходит в течение первых нескольких недель лечения. Для пациентов, у которых наблюдаются эти симптомы, увеличение дозы может быть опасным.

Гепатит/повышение ферментов печени

Случаи поражения печени, в т.ч. тяжелого повышения ферментов печени (>10 раз от ВГН), гепатит, и желтуха, были выявлены при приеме дулоксетина. Большинство из них происходило в течение первых месяцев лечения. Наблюдались преимущественно гепатоцеллюлярные нарушения. Дулоксетин следует применять с осторожностью у пациентов, получающих другие лекарственные средства, которые способны вызывать повреждения печени.

Использование в педиатрии

Клинические иссследования дулоксетина в педиатрической популяции не проводились. Дуксет не следует применять при лечении детей и подростков в возрасте до 18 лет. Самоубийство, связанное с ним поведение (суицидальные попытки и суицидальные мысли) и враждебность (преимущественно агрессия, оппозиционное поведение и гнев) чаще наблюдалось в клинических исследованиях среди детей и подростков, получавших антидепрессанты, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Если на основании клинической необходимости принято решение о лечении, следует тщательно контролировать состояние пациента на предмет появления суицидальных симптомов. Долгосрочные данные безопасности у детей и подростков в отношении роста, созревания и когнитивного и поведенческого развития отсутствуют в достаточном объеме.

Пациенты пожилого возраста

Данные о применении дулоксетина 120 мг у пациентов пожилого возраста с большим депрессивным расстройством ограничены. Таким образом, следует проявлять осторожность при лечении пожилых людей препаратом в максимальной дозе. Данные об использовании дулоксетина у пациентов пожилого возраста с генерализованным тревожным расстройством ограничены.

Лекарственные препараты, содержащие дулоксетин

Дулоксетин производится под различными торговыми марками для различных показаний (лечение диабетической невропатической боли, большое депрессивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство и стрессовое недержание мочи). Использования более чем одного из этих продуктов одновременно следует избегать.

Сахароза

Капсулы Дуксета содержат сахарозу. Пациентам с редкими наследственными заболваниями, связанными с непереносимостью фруктозы, мальабсорбцией глюкозы-галактозы или недостаточностью сахарозы-изомальтазы не следует назначать данный препарат.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Исследования влияния на способность управлять транспортными средствами и другими механизмами не проводились. Дуксет может вызывать седативный эффект или головокружения. Пациенты должны быть проинструктированы, что если они испытывают седативный эффект или головокружение, им следует избегать потенциально опасных видов деятельности, таких как вождение автомобиля или эксплуатация механизмов.

Сообщалось о случаях передозировки дулоксетином в дозе 5400 мг, по отдельности или в комбинации с другими лекарственными средствами. Имели место случаи со смертельным исходом, в первую очередь от смешанной передозировки, но также и приеме только дулоксетина в дозе приблизительно 1000 мг.

Симптомы: отдельно для дулоксетина или в сочетании с другими лекарственными средствами - сонливость, кома, серотониновый синдром, судороги, рвота и тахикардию.

Лечение: специфический антидот дулоксетина не известен, но если наблюдается серотониновый синдром, может быть принято решение о специфическом лечении (например, ципрогептадином и/или контролем температуры). Следует обеспечить проходимость дыхательных путей. Рекомендуется мониторинг сердечных и других жизненно важных показателей с соответствующими симптоматическими мерами поддержки. Промывание желудка может быть показано, если возможно его проведение вскоре после приема пищи или у пациентов с определенной симптоматикой. Для уменьшения абсорбции может быть использован активированный уголь. Дулоксетин имеет большой объем распределения в организме, поэтому эффективность форсированного диуреза, гемоперфузии и обменной перфузии маловероятна.

Ингибиторы МАО

Из-за риска серотонинового синдрома, дулоксетин не следует применять в комбинации с неселективными необратимыми ингибиторами МАО или в течение не менее 14 дней после прекращения лечения ингибиторами МАО. Учитывая значение T_1/2 дулоксетина, должно пройти, по крайней мере, 5 дней после прекращения лечения Дуксетом и перед началом лечения ингибитором МАО.

Одновременное использование дулоксетина с селективным обратимым ингибитором МАО, таким как моклобемид, не рекомендуется. Антибиотик линезолид, являющийся обратимым неселективным ингибитором МАО, не следует назначать пациентам, принимающим дулоксетин.

Ингибиторы CYP1A2

Т.к. CYP1A2 участвует в метаболизме дулоксетина, одновременное использование Дулоксетина с мощными ингибиторами CYP1A2, вероятно, приведет к повышению концентрации дулоксетина. Флувоксамин (100 мг 1 раз/сут), мощный ингибитор CYP1A2, снижает кажущийся плазменный клиренс дулоксетина примерно на 77% и повышает AUC_0-t в 6 раз. Таким образом, Дуксет не следует назначать в сочетании с мощными ингибиторами CYP1A2, такими как флувоксамин.

Лекарственные средства, воздействующие на ЦНС

Следует с осторожностью принимать Дуксет в сочетании с другими ЦНС-активными лекарственными средствами или веществами, включая алкоголь и седативные лекарственные средства (например, бензодиазепины, морфиномиметики, нейролептики, фенобарбитал, седативные антигистаминные препараты).

Серотониновый синдром

В редких случаях, серотониновый синдром был зарегистрирован у пациентов при одновременном использовании СИОЗС с серотонинергическими лекарственными препаратами. Использование Дуксета в комбинации с серотонинергическими антидепрессантами, такими как СИОЗС, трициклическими, такими как кломипрамин или амитриптилин, венлафаксин или триптаны, трамадол и триптофан, не рекомендуется.

Влияние дулоксетина на другие лекарственные средства

Лекарственные препараты, которые метаболизируются CYP1A2: фармакокинетика теофиллина, субстрата CYP1A2, не была подвержена значительному влиянию дулоксетины (60 мг 2 раза/сут) при одновременном применении.

Лекарственные препараты, которые метаболизируются CYP2D6: дулоксетин является умеренным ингибитором CYP2D6. При введении дулоксетина в дозе 60 мг 2 раза/сут с однократной дозой дезипрамина, субстрата CYP2D6, AUC дезипрамина увеличилась в 3 раза. Совместный прием дулоксетина (40 мг 2 раза/сут) увеличивает стационарный AUC толтеродина (2 мг 2 раза/сут) на 71%, но не влияет на фармакокинетику его активного 5-гидроксилметаболита и коррекция дозы рекомендуется. Следует с осторожностью применять Дуксет с лекарственными средствами, которые преимущественно метаболизируются с помощью CYP2D6 (рисперидон, трициклические антидепрессанты, такие как нортриптилин, амитриптилин, и имипрамин), особенно, если они имеют узкий терапевтический индекс (например, флекаинид, пропафенон и метопролол).

Пероральные контрацептивы и другие стероидные средства: результаты исследований in vitro, показывают, что дулоксетин не вызывает каталитическую активность CYP3A. Специфические исследования in vivo не проводились.

Антикоагулянты и антиагреганты: следует проявлять осторожность, при сочетании дулоксетина с пероральными антикоагулянтами или антиагрегантами в связи с потенциальным повышенным риском кровотечения, что связано с фармакодинамическим взаимодействием. Кроме того, сообщалось об увеличении значений МНО при введении дулоксетина пациентам, получавшим варфарин. Тем не менее, совместное введение дулоксетина с варфарином, при условии устойчивого состояния у здоровых добровольцев, как часть клинического фармакологического исследования, не приводило к клинически значимым изменениям значений МНО или фармакокинетики R- или S-варфарина.

Влияние других лекарственных средств на дулоксетин

Антациды и блокаторы гистаминовых H₂-рецепторов: совместное применение дулоксетина с алюминий- и магний-содержащими антацидами или дулоксетина с фамотидином, не оказали существенного влияния на скорость и степень поглощения дулоксетина после введения дозы 40 мг.

Индукторы CYP1A2: фармакокинетические исследования показали, что курильщики имеют почти на 50% более низкие концентрации в плазме дулоксетина по сравнению с некурящими.