Белара, таблетки п/о 2мг 0,03мг упаковка №63

Механизм действия

Хлормадинона ацетат является гестагеном с антиандрогенными свойствами. Механизм его действия основан на способности замещать андрогены на специфических рецепторах.

Непрерывное применение препарата Белара^® в течение 21 дня подавляет секрецию ФСГ и ЛГ гипофизом и, как следствие, подавляет овуляцию. Наблюдается пролиферация эндометрия и его секреторная трансформация. Также изменяется консистенция цервикальной слизи, что затрудняет прохождение сперматозоидов через цервикальный канал и приводит к нарушению их подвижности.

Минимальная доза хлормадинона ацетата, обеспечивающая полное подавление овуляции, составляет 1.7 мг. Доза, необходимая для трансформации эндометрия, составляет 25 мг на цикл.

Клиническая эффективность

В ходе клинических исследований, в которых применение таблеток, покрытых пленочной оболочкой, содержащих 0.03 мг этинилэстрадиола и 2 мг хлормадинона проводилось с участием 1655 женщин в течение максимум 2 лет на примере более 22 000 циклов, было зарегистрировано 12 беременностей. В 7 случаях следующие факторы имели место в период оплодотворения яйцеклетки: ошибки в приеме препарата, сопутствующие заболевания, сопровождающиеся тошнотой или рвотой, или одновременное применение с лекарственными препаратами с известным снижающим контрацептивный эффект действием.

Хлормадинона ацетат

Всасывание

После приема внутрь хлормадинона ацетат быстро и практически полностью всасывается. Системная биодоступность хлормадинона ацетата высокая, поскольку он не подвергается первичному метаболизму в печени. C_max в плазме крови достигается через 1-2 ч.

Распределение

Более 95% хлормадинона ацетата связывается с белками плазмы крови, преимущественно с альбумином. Хлормадинона ацетат не связывается с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ), или с кортизол-связывающим глобулином. Хлормадинона ацетат накапливается преимущественно в жировой ткани.

Метаболизм

Различные процессы восстановления, окисления и связывания с глюкуронидами и сульфатами приводят к образованию множества метаболитов. Основными метаболитами в плазме крови являются 3-альфа- и 3-бета-гидрокси-хлормадинона ацетат с T_1/2, существенно не отличающимся от неметаболизированного хлормадинона ацетата. 3-гидрокси-метаболиты имеют антиандрогенную активность, схожую с активностью самого хлормадинона ацетата. В моче метаболиты содержатся в основном в форме конъюгатов. После ферментативного расщепления основным метаболитом становится 2-альфа-гидрокси-хлормадинона ацетат, также образуются 3-гидрокси-метаболиты и дигидроксиметаболиты.

Выведение

Средний T_1/2 хлормадинона ацетата из плазмы крови составляет примерно 34 ч (после приема однократной дозы) и около 36-39 ч (после многократного применения).

При применении внутрь хлормадинона ацетат и его метаболиты выводятся в приблизительно равных количествах почками и через кишечник.

Этинилэстрадиол

Всасывание

Этинилэстрадиол быстро и практически полностью всасывается после приема внутрь, достигая C_mах в плазме крови через 1.5 ч. Вследствие пресистемного связывания и метаболизма в печени абсолютная биодоступность составляет около 40% и подвержена сильной индивидуальной вариабельности (20-65%).

Распределение

Имеющиеся в литературе сведения о концентрации этинилэстрадиола в плазме крови сильно варьируют. Около 98% этинилэстрадиола связывается с белками плазмы крови, практически исключительно с альбумином.

Метаболизм

Как и естественные эстрогены, этинилэстрадиол биотрансформируется через гидроксилирование ароматического кольца (медиатором является система цитохрома Р450). Основным метаболитом является 2-гидрокси-этинилэстрадиол, который трансформируется до других метаболитов и конъюгатов. Этинилэстрадиол подвергается пресистемному связыванию, как в слизистой оболочке тонкого кишечника, так и в печени. В моче определяются в основном, глюкурониды, а в желчи и плазме крови - сульфаты.

Выведение

Средний T_1/2 этинилэстрадиола из плазмы крови составляет приблизительно 12-14 ч. Этинилэстрадиол выводится почками и через кишечник в соотношении 2:3. Сульфат этинилэстрадиола, выводимый с желчью после гидролиза кишечными бактериями, подвергается кишечно-печеночной циркуляции.

— гормональная контрацепция.

Перед назначением препарата Белара^® следует оценить наличие у женщины индивидуальных факторов риска, особенно касающихся венозной тромбоэмболии (ВТЭ), а также сравнить риск венозной тромбоэмболии при приеме препарата Белара^® с другими комбинированными гормональными контрацептивами.

Препарат принимают внутрь.

1 таблетку, покрытую пленочной оболочкой, следует принимать каждый день в одно и то же время (предпочтительно вечером) в течение 21 дня подряд, затем следует сделать 7-дневный перерыв; через 2-4 дня после приема последней таблетки возникает кровотечение отмены, подобное менструальному кровотечению. После окончания 7-дневного перерыва следует приступить к приему препарата Белара^® из следующей упаковки, независимо от того, прекратилось кровотечение или нет.

Таблетку, покрытую пленочной оболочкой, помеченную соответствующим днем недели, следует извлечь из блистерной упаковки и проглотить целиком, при необходимости запив небольшим количеством воды. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, следует принимать каждый день, следуя по направлению, указанному стрелкой.

Начало приема таблеток

Если гормональные контрацептивы ранее не применялись (в течение последнего менструального цикла)

Первую таблетку следует принять в первый день естественного цикла женщины, т.е. в первый день следующего менструального кровотечения. Если первая таблетка принята в первый день менструации, контрацептивное действие препарата начинается с первого дня приема и продолжается в течение 7-дневного перерыва в приеме таблеток.

Первая таблетка также может быть принята на 2-5 день менструации, независимо от того, прекратилось кровотечение или нет. В этом случае в течение первых 7 дней приема необходимо использовать дополнительные барьерные методы контрацепции.

Если менструация началась более пяти дней назад, следует отложить начало приёма препарата Белара^® до начала следующей менструации.

Переход с другого гормонального контрацептива к приему препарата Белара^®

Переход с другого комбинированного перорального контрацептива: женщине следует начать прием препарата Белара^® на следующий день после 7-дневного перерыва в приеме таблеток или приема таблеток-плацебо из упаковки ранее используемого комбинированного перорального контрацептива.

Переход с препаратов, содержащих только гестаген ("мини-пили"): первую таблетку препарата Белара^® необходимо принять на следующий день после приема последней таблетки, содержащей только гестаген. В течение первых 7 дней необходимо использовать дополнительные барьерные методы контрацепции.

Переход с гормональных контрацептивных инъекций или контрацептивного имплантата: прием препарата Белара^® можно начать в день удаления имплантата или в день изначально запланированной инъекции. В течение первых 7 дней необходимо использовать дополнительные барьерные методы контрацепции.

После самопроизвольного или медицинского аборта в I триместре

Прием препарата Белара^® можно начать сразу же после самопроизвольного или медицинского аборта в I триместре. В этом случае нет необходимости в применении дополнительных мер контрацепции.

После родов, самопроизвольного или медицинского аборта во II триместре

Женщины, не кормящие грудью, могут начать прием препарата на 21-28 день после родов. В этом случае нет необходимости в применении дополнительных барьерных методов контрацепции.

Если прием препарата был начат более чем через 28 дней после родов, следует использовать дополнительные барьерные методы контрацепции в течение первых 7 дней.

Если у женщины уже был половой акт, следует исключить наличие беременности, или подождать начала следующего менструального цикла, прежде чем начать прием препарата.

Лактация

Женщинам, кормящим грудью, не рекомендуется принимать препарат Белара^®.

После прекращения приема препарата Белара^®

После прекращения приема препарата Белара^® текущий цикл может удлиниться примерно на одну неделю.

Нерегулярный прием препарата

Если пациентка забыла принять таблетку, но приняла ее в течение следующих 12 ч, то дополнительных мер контрацепции не требуется. Пациентке следует продолжить прием препарата в обычном режиме.

Если пациентка забыла принять таблетку, но приняла ее по истечении 12 ч, то контрацептивная защита может быть снижена. В случае пропуска таблетки следует действовать, руководствуясь следующими двумя основными правилами:

1) никогда нельзя прерывать прием таблеток более чем на 7 дней;

2) 7-дневный перерыв в приеме таблеток необходим для достижения достаточного подавления оси гипоталамус-гипофиз-яичник.

Последнюю (забытую) таблетку следует принять немедленно, даже если это значит, что необходимо принять 2 таблетки одновременно. Следующие таблетки следует принимать как обычно. В течение следующих 7 дней необходимо дополнительно использовать барьерные методы контрацепции, например, презервативы. Если прием таблеток был пропущен в течение 1-й недели цикла, а в течение 7 дней до пропущенных таблеток был половой акт (включая 7-дневный перерыв в приеме таблеток), следует учитывать вероятность развития беременности. Чем большее количество таблеток было пропущено, и чем ближе по срокам они были к обычному перерыву в приеме таблеток, тем выше вероятность беременности.

Если в используемой упаковке осталось менее 7 таблеток, сразу же после окончания их приема следует начать принимать таблетки из новой упаковки препарата Белара^®, т.е. не должно быть перерыва между двумя упаковками. Вероятно, обычное кровотечение отмены не возникнет, пока не закончатся таблетки из второй упаковки; однако во время приема таблеток из новой упаковки возможно появление прорывного или мажущего кровотечения. Если кровотечение отмены не возникает после окончания приема таблеток из второй упаковки, то следует провести тест на беременность.

Рекомендации в случае рвоты или диареи

Если рвота или сильная диарея возникла в течение 4 ч после приема таблетки, всасывание препарата может быть неполным, следовательно, надежность контрацепции не может быть гарантирована. В этом случае следует действовать в соответствии с рекомендациями, приведенными в разделе "Нерегулярный прием перпарата".

Следует продолжить прием препарата Белара^®.

Как отсрочить кровотечение отмены

Чтобы отсрочить кровотечение, женщине следует продолжить прием таблеток из следующей упаковки препарата Белара^®, не делая перерыва. Продолжать прием таблеток можно по желанию до тех пор, пока не закончатся таблетки из второй упаковки. Во время приема таблеток из второй упаковки возможно появление незначительных кровянистых выделений или прорывного кровотечения. После обычного 7-дневного перерыва в приеме таблеток следует возобновить регулярный прием препарата Белара^®. Чтобы сдвинуть начало кровотечения на другой день недели, отличный от дня начала кровотечения по действующей схеме, женщине можно рекомендовать сократить следующий 7-дневный перерыв на желаемое количество дней. Чем короче перерыв в приеме таблеток, тем выше риск отсутствия кровотечения отмены и прорывного кровотечения или незначительных кровянистых выделений во время приема таблеток из следующей упаковки (также как и при отсрочке кровотечения).

В ходе клинических исследований препарата Белара^® было установлено, что наиболее частыми побочными эффектами препарата (>20%) были прорывное кровотечение, незначительные кровянистые выделения из влагалища, головная боль и дискомфорт в области молочных желез. Вероятность нерегулярных кровотечений снижается при длительном приеме препарата Белара^®.

В рамках клинического исследования, проведенного с участием 1629 женщин, сообщалось о следующих нежелательных реакциях, возникших после применения препарата Белара^®.

* См. раздел "Описание отдельных нежелательных эффектов".

Также, следующие побочные эффекты были связаны с применением этинилэстрадиола и хлормадинона в пострегистрационном периоде: астения и аллергические реакции, не связанные с нарушениями со стороны иммунной системы.

Описание отдельных нежелательных эффектов

При применении комбинированных гормональных контрацептивов, включавших 0.030 мг этинилэстрадиола и 2 мг хлормадинона ацетата, также сообщалось о следующих побочных эффектах:

- повышенный риск артериальных и венозных тромбозов и тромбоэмболий, включающих инфаркт миокарда, инсульт, преходящие нарушения мозгового кровообращения, тромбозы вен, эмболию легочной артерии, наблюдался у женщин, принимавших комбинированные гормональные контрацептивы, который более подробно описан в разделе "Особые указания";

- по данным некоторых исследований, длительное применение комбинированных гормональных контрацептивов повышает риск развития заболеваний желчевыводящих путей;

- в редких случаях после приема пероральных контрацептивов регистрировались случаи возникновения доброкачественных опухолей печени, еще реже регистрировались злокачественные опухоли, в отдельных случаях приводящие к угрожающему жизни внутрибрюшному кровотечению (см. раздел "Особые указания");

- обострение хронических воспалительных заболеваний кишечника (болезни Крона, язвенного колита; см. раздел "Особые указания").

Информация о других серьезных побочных эффектах, таких как рак матки или рак молочной железы, представлена в разделе "Особые указания".

Взаимодействие

Прорывные кровотечения и/или неэффективность контрацепции могут быть следствием взаимодействия пероральных контрацептивов с другими лекарственными средствами (фермент-индуцирующие препараты) (см. раздел "Лекарственное взаимодействие").

Сообщения о предполагаемых нежелательных лекарственных реакциях

Сообщения о предполагаемых нежелательных лекарственных реакциях, получаемые после регистрации лекарственного средства, крайне важны. Это позволяет продолжать мониторинг соотношения польза/риск. Работников здравоохранения просят сообщать о любых предполагаемых нежелательных реакциях, используя национальную систему отчетности.

Комбинированные гормональные контрацептивы не следует принимать при наличии заболеваний, указанных ниже. При возникновении одного из следующих состояний на фоне приема препарата Белара^®, прием препарата следует немедленно прекратить:

— неконтролируемый сахарный диабет;

— неконтролируемая артериальная гипертензия или значительное повышение АД (значения, постоянно превышающие 140/90 мм рт.ст.);

— наличие или риск возникновения венозной тромбоэмболии (ВТЭ):

- наличие ВТЭ в настоящее время (на фоне антикоагулянтов) или в анамнезе (например, тромбоз глубоких вен [ТГВ] или тромбоэмболия легочной артерии [ТЭЛА]);

- установленная отягощенная наследственность или приобретенная предрасположенность к венозной тромбоэмболии, например, резистентность к активированному протеину С (включая фактор V Лейдена), недостаточность антитромбина III, недостаточность протеина С или протеина S;

- обширные оперативные вмешательства с длительной иммобилизацией;

- высокий риск ВТЭ из-за многочисленных факторов риска.

— наличие риска развития артериальной тромбоэмболии (АТЭ):

- наличие АТЭ в настоящее время или в анамнезе (например, инфаркт миокарда) или предшествующих ей состояний (например, стенокардия);

- нарушение мозгового кровообращения - наличие инсульта в настоящее время или в анамнезе или предшествующих ему состояний (например, транзиторная ишемическая атака);

- установленная отягощенная наследственность или приобретенная предрасположенность к АТЭ, например, гипергомоцистеинемия и антитела к фосфолипидам (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт);

- наличие в анамнезе мигрени с очаговой неврологической симптоматикой;

- высокий риск развития АТЭ из-за многочисленных факторов риска или наличия одного серьезного фактора риска из перечисленных (сахарный диабет с сосудистыми проявлениями, тяжелая артериальная гипертензия, тяжелая дислипопротеинемия).

— гепатит, желтуха, нарушения функции печени до нормализации показателей функции печени;

— генерализованный зуд, холестаз, в частности во время предыдущей беременности или терапии эстрогенами;

— синдром Дубина-Джонсона, синдром Ротора, нарушения выделения желчи;

— опухоли печени в настоящее время или в анамнезе;

— сильная боль в эпигастрии, увеличение печени или симптомы внутрибрюшного кровотечения;

— порфирия, возникшая впервые или рецидивирующая (все три формы, в особенности приобретенная порфирия);

— злокачественные гормонозависимые опухоли в анамнезе или существующие, например, опухоли молочных желез или матки;

— серьезные нарушения обмена липидов;

— панкреатит в анамнезе или текущий, сопровождающийся тяжелой гипертриглицеридемией;

— впервые возникшие симптомы мигрени, а также более частая и необычайно сильная головная боль;

— внезапные нарушения со стороны органов чувств, например, нарушения зрения или слуха;

— двигательные нарушения (в частности, парезы);

— усиление эпилептических припадков;

— тяжелая депрессия;

— отосклероз, прогрессировавший в течение предыдущих беременностей;

— аменорея неясной этиологии;

— гиперплазия эндометрия;

— кровотечения из влагалища неясной этиологии;

— наличие одного серьезного или нескольких факторов риска развития тромбоза вен или артерий;

— совместное применение с лекарственными препаратами, содержащими омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир;

— повышенная чувствительность к действующим веществам или к любому из вспомогательных веществ.

Курение увеличивает риск серьезных сердечно-сосудистых осложнений, связанных с приемом КПК. Риск повышается с возрастом и при увеличении количества выкуриваемых сигарет и является высоким у женщин старше 35 лет. Курящие женщины старше 35 лет должны использовать другие методы контрацепции.

Применение КПК связано с повышенным риском различных серьезных заболеваний, таких как инфаркт миокарда, тромбоэмболия, инсульт или новообразования печени. Другие факторы риска, такие как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, ожирение и диабет существенно увеличивают риск осложнений и смертности.

При наличии одного из следующих заболеваний/факторов риска следует обсудить приемлемость применения препарата Белара^® с женщиной. Если эти заболевания или факторы риска прогрессируют или впервые возникают, пациентке следует рекомендовать обратиться к своему лечащему врачу. Врач должен принять решение о том, следует ли продолжить или прекратить применение препарата Белара^®.

Тромбоэмболия и другие сосудистые осложнения

Результаты эпидемиологических исследований показывают, что существует взаимосвязь между приемом КПК и повышением риска венозных или артериальных тромбоэмболических заболеваний, например, инфаркта миокарда, кровоизлияния в мозг, тромбоза глубоких вен или эмболии легочной артерии. Эти заболевания развиваются редко. Чрезвычайно редко сообщалось о развитии у пациенток, принимающих КПК, тромбозов других кровеносных сосудов, например, печеночных, брыжеечных, почечных или ретинальных вен и артерий.

Риск возникновения венозной тромбоэмболии (ВТЭ)

Применение комбинированных гормональных контрацептивов повышает риск ВТЭ у пациентов, принимающих их, по сравнению с теми, кто не принимает данные препараты. Препараты, содержащие левоноргестрел, норгестимат или норэтистерон, ассоциированы с наименьшим риском ВТЭ. Неизвестен риск препарата Белара^® по сравнению с этими препаратами с низким риском. Решение о применении препарата, не входящего в список с наименьшим риском ВТЭ, следует принимать только после беседы с женщиной. Необходимо убедиться, что она понимает риск ВТЭ при приеме препарата Белара^®, какое влияние на него оказывают имеющиеся у нее факторы риска, и о том, что наибольший риск развития ВТЭ отмечается в первый год применения препарата. Кроме того, существуют данные, согласно которым риск повышается при возобновлении приема КПК после перерыва в течение 4 недель и более.

За год ВТЭ развивается примерно у 2 из 10 000 женщин, небеременных и не принимающих комбинированные гормональные контрацептивы. Однако индивидуальный риск у женщины может оказаться гораздо выше, учитывая имеющиеся у нее факторы риска (см. ниже).

Эпидемиологические исследования, проведенные у женщин, применяющих низкодозированные комбинированные гормональные контрацептивы (<50 мкг этинилэстрадиола) показали, что из 10 000 женщин развивается 6-12 случаев ВТЭ в год.

Из 10 000 женщин, принимающих левоноргестрелсодержащие КПК, у около 6¹ в год развивается ВТЭ.

Неизвестен риск хлормадинонсодержащих КПК по сравнению с риском левоноргестрелсодержащих КПК.

В обоих случаях количество ВТЭ за год оказывается меньшим, чем количество, ожидаемое во время беременности или в послеродовом периоде.

ВТЭ может закончиться летальным исходом в 1?2% случаев.

¹ Медиана диапазона 5-7 на 10 000 женщин-лет, основанная на относительном риске для КПК, содержащих левоноргестрел, в сравнении с не использованием, составляет приблизительно 2.3-3.6.

Факторы риска развития ВТЭ

Риск развития венозных тромбоэмболических осложнений при применении КПК может значительно вырасти у женщин с дополнительными факторами риска, в частности, с множественными факторами риска (см. таблицу).

Препарат Белара^® противопоказан женщинам с множественными факторами риска, которые обусловливают попадание пациентки в группу высокого риска развития венозного тромбоза. При наличии у женщины более одного фактора риска может сложиться ситуация, при которой риск повышается в большей степени, чем при простом суммировании индивидуальных факторов: в таком случае следует учитывать общий риск развития ВТЭ. Если соотношение польза-риск при оценке оказывается неблагоприятным, от назначения КПК следует отказаться.

Таблица. Факторы риска развития ВТЭ

Нет единого мнения о возможной роли варикозного расширения вен и тромбофлебита поверхностных вен в развитии или прогрессировании венозного тромбоза.

Следует учитывать повышенный риск развития тромбоэмболии во время беременности и особенно в первые 6 недель послеродового периода.

Симптомы ВТЭ (тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии)

Женщины должны быть проинформированы о том, что в случае возникновения симптомов им следует обратиться за неотложной медицинской помощью и сообщить медицинскому работнику о применении КПК.

Симптомы тромбоза глубоких вен (ТГВ) могут включать в себя:

- односторонний отек нижних конечностей и/или ступней, или отек вдоль вены нижней конечности;

- боль или болезненность в нижней конечности, которая ощущается только в положении стоя или во время ходьбы;

- повышение температуры пораженной нижней конечности; покраснение или изменение цвета кожи нижней конечности.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) могут включать в себя:

- внезапно начавшуюся беспричинную одышку или частое дыхание;

- внезапный кашель без очевидной причины, может быть с кровью;

- острую боль в груди;

- выраженное чувство дурноты или головокружение;

- частое или неритмичное сердцебиение.

Некоторые из приведенных симптомов (например, одышка, кашель) неспецифичны и могут быть ошибочно приняты за более распространенные или менее тяжелые патологии (например, инфекционные заболевания дыхательных путей).

Прочие признаки закупорки сосудов могут включать в себя внезапную боль, отек и слабовыраженный цианоз конечности.

В случае развития закупорки сосудов в глазу симптомы могут варьировать от нечеткости зрения (без болевых ощущений) до (при прогрессировании) потери зрения. В отдельных случаях потеря зрения может развиться практически сразу.

Риск развития артериальной тромбоэмболии (АТЭ)

Результаты эпидемиологических исследований позволили связать применение КПК с повышенным риском развития артериальной тромбоэмболии (инфаркт миокарда) или нарушением мозгового кровообращения (например, транзиторное нарушение мозгового кровообращения, инсульт). Случаи артериальной тромбоэмболии могут иметь летальный исход.

Факторы риска развития АТЭ

Риск развития артериальных тромбоэмболических осложнений или нарушений мозгового кровообращения при применении КПК возрастает у женщин с факторами риска (см. таблицу). Препарат Белара^® противопоказан женщинам с одним серьезным фактором риска или множественными факторами риска развития АТЭ, которые обусловливают попадание пациентки в группу высокого риска развития артериального тромбоза. При наличии у женщины более одного фактора риска может сложиться ситуация, при которой риск повышается в большей степени, чем при простом суммировании индивидуальных факторов: в таком случае следует учитывать общий риск. Если соотношение польза-риск при оценке оказывается неблагоприятным, от назначения КПК следует отказаться.

Таблица. Факторы риска развития АТЭ

Симптомы АТЭ

Женщины должны быть проинформированы о том, что в случае возникновения симптомов им следует обратиться за неотложной медицинской помощью и сообщить медицинскому работнику о применении КПК.

Симптомы нарушения мозгового кровообращения могут включать в себя:

- внезапную слабость или онемение лица, верхней или нижней конечности, особенно с одной стороны тела;

- внезапные сложности при ходьбе, головокружение, потерю равновесия или координации;

- внезапно возникшую спутанность сознания, нарушения речи или восприятия речи;

- внезапное нарушение зрения в одном или обоих глазах;

- внезапную, выраженную или длительную головную боль без известных причин;

- потерю сознания или обморок с судорогами или без.

Временный характер симптомов позволяет предположить транзиторную ишемическую атаку (ТИА).

Симптомы инфаркта миокарда (ИМ) могут включать в себя:

- боль, дискомфорт, давление, тяжесть, ощущение стеснения или переполнения в груди, в верхней конечности или за грудиной;

- дискомфорт с иррадиацией в спину, нижнюю челюсть, горло, руку, желудок;

- ощущение переполнения, нарушения пищеварения или удушья;

- потливость, тошноту, рвоту или головокружение;

- крайнюю степень слабости, тревожность или одышку;

- частое или неритмичное сердцебиение.

Пациентки, принимающие КПК, должны быть проинформированы о том, что в случае возникновения возможных симптомов тромбоза им следует обратиться к врачу. При подозрении или подтверждении тромбоза прием препарата Белара^® следует прекратить.

Опухоли

Некоторые эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что длительный прием пероральных контрацептивов является фактором риска развития рака шейки матки у женщин, инфицированных вирусом папилломы человека (ВПЧ). Однако этот вопрос является спорным, т.к. неясно, до какой степени другие факторы влияют на полученные результаты (например, различия в количестве сексуальных партнеров или применение барьерных методов контрацепции) (см. раздел "Медицинское обследование").

Мета-анализ 54 эпидемиологических исследований показал, что относительный риск развития рака груди несколько выше у женщин, принимающих КПК (RR=1.24). Этот повышенный риск постепенно снижается в течение 10 лет после прекращения приема КПК. Однако эти исследования не подтвердили наличия причинно-следственной связи между заболеванием и приемом препарата. Наблюдаемый повышенный риск может объясняться тем, что у женщин, принимающих КПК, рак груди диагностируется на более ранней стадии, чем у тех, кто их не применяет, а также биологическим действием КПК или комбинацией обоих факторов.

В редких случаях после приема пероральных контрацептивов регистрировались случаи возникновения доброкачественных опухолей печени, еще реже регистрировались злокачественные опухоли. В отдельных случаях эти опухоли могут спровоцировать угрожающее жизни внутрибрюшное кровотечение. В случае сильной боли в области живота, которая не исчезает самостоятельно, гепатомегалии или признаках внутрибрюшного кровотечения следует учитывать вероятность развития опухоли печени, а прием препарата Белара^® следует прекратить.

Другие заболевания

У многих женщин, принимающих пероральные контрацептивы, отмечается незначительное повышение АД. Клинически значимое повышение АД наблюдается редко. Взаимосвязь между применением гормональных контрацептивов и клинически проявляющейся артериальной гипертензией в настоящий момент не подтверждена. Если на фоне приема препарата Белара^® наблюдается клинически значимое повышение АД, следует прекратить прием препарата и проводить лечение артериальной гипертензии. Как только показатели АД нормализуются после проведения гипотензивной терапии, прием препарата Белара^® может быть продолжен.

У женщин, имеющих в анамнезе герпес беременных, на фоне приема КПК возможен рецидив этого заболевания.

У женщин, в анамнезе или семейном анамнезе которых есть указания на гипертриглицеридемию на фоне приема КПК, повышается риск развития панкреатита.

При острых или хронических нарушениях функции печени может потребоваться прекращение приема КПК до нормализации функциональных показателей печени.

При рецидиве холестатической желтухи, впервые диагностированной во время беременности или приема половых гормонов, необходимо прекратить прием КПК.

Прием КПК может влиять на периферическую инсулинорезистентность или толерантность к глюкозе. Поэтому следует тщательно наблюдать за состоянием пациенток, страдающих диабетом и принимающих пероральные контрацептивы.

В редких случаях возможно появление хлоазмы, особенно у женщин, имеющих в анамнезе хлоазму беременных. Женщинам, предрасположенным к хлоазме, следует избегать пребывания на солнце, а также ультрафиолетового излучения во время приема пероральных контрацептивов.

Меры предосторожности

Прием препаратов, содержащих эстроген или эстроген/прогестин, может отрицательно повлиять на некоторые заболевания/состояния. В следующих случаях необходимо тщательное медицинское наблюдение:

- эпилепсия;

- рассеянный склероз;

- тетания;

- мигрень (также см. раздел "Противопоказания");

- астма;

- сердечная или почечная недостаточность;

- хорея;

- сахарный диабет (см. раздел "Противопоказания");

- заболевания печени (см. раздел "Противопоказания");

- дислипопротеинемия (см. раздел "Противопоказания");

- аутоиммунные заболевания (включая системную красную волчанку);

- ожирение;

- артериальная гипертензия (см. раздел "Противопоказания");

- эндометриоз;

- варикозное расширение вен;

- тромбофлебит (см. раздел "Противопоказания");

- нарушения свертываемости крови (см. раздел "Противопоказания");

- мастопатия;

- миома матки;

- герпес беременных;

- депрессия (см. раздел "Противопоказания");

- хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит; см. раздел "Побочное действие").

Медицинское обследование

До начала применения или повторного назначения препарата Белара^® следует провести тщательный сбор анамнеза (включая семейный анамнез) и исключить беременность. Следует измерить АД, провести физикальное обследование, руководствуясь информацией о противопоказаниях, особых указаниях и мерах предосторожности. Это следует повторить во время применения препарата Белара^®. Регулярное медицинское обследование также необходимо, т.к. возможно, что некоторые противопоказания (например, транзиторные ишемические атаки) или факторы риска (например, венозный или артериальный тромбоз в семейном анамнезе) возникают впервые или становятся очевидными во время применения гормонального контрацептива. Медицинское обследование должно включать измерение АД, осмотр молочных желез, брюшной полости, внутренних и наружных половых органов, цитологическое исследование мазка шейки матки и соответствующие лабораторные анализы.

Важно обратить внимание женщины на риск возникновения венозного и артериального тромбоза, включая риск от применения препарата Белара^® по сравнению с другими КПК, на симптомы ВТЭ и АТЭ, а также на установленные факторы риска и предпринимаемые действия в случае подозрения на развитие тромбоза.

Необходимо, чтобы женщина внимательно прочла листок-вкладыш с информацией для пациента и следовала представленным в нем рекомендациям. Частота и вид осмотров должны основываться на разработанных практических рекомендациях с их адаптацией для каждой конкретной женщины.

Следует проинформировать женщину о том, что прием пероральных контрацептивов, включая препарат Белара^®, не защищает от ВИЧ инфекции (СПИД), а также от других заболеваний, передающихся половым путем.

Снижение эффективности

Пропуск приема таблетки, рвота или кишечные расстройства, включая диарею, длительный прием некоторых сопутствующих лекарственных препаратов или, в очень редких случаях, нарушения обмена веществ могут снизить контрацептивную эффективность препарата.

Воздействие на контроль менструального цикла

Прорывные кровотечения и незначительные кровянистые выделения

Применение всех пероральных контрацептивов может приводить к вагинальным кровотечениям (прорывным кровотечениям и незначительным кровянистым выделениям), особенно в течение первых циклов приема препарата. Поэтому медицинская оценка нерегулярных циклов должна проводиться только после периода адаптации, длящегося около трех циклов. Если на фоне прима препарата Белара^® постоянно наблюдаются или впервые появляются прорывные кровотечения, хотя ранее цикл был регулярным, следует провести обследование с целью исключения беременности или органических заболеваний. После исключения беременности или органического заболевания можно продолжить прием препарата Белара^® или перейти на прием другого препарата.

Межменструальные кровотечения могут быть признаком снижения контрацептивной эффективности (см. раздел "Нерегулярный прием препарата", "Рекомендации в случае рвоты или диареи" и раздел "Лекарственное взаимодействие").

Отсутствие кровотечения отмены

Как правило, через 21 день приема препарата возникает кровотечение отмены. Иногда, особенно в течение первых месяцев приема препарата, кровотечение отмены может отсутствовать. Тем не менее, это не обязательно говорит о снижении контрацептивного эффекта. Если кровотечение отсутствовало после одного цикла приема, в течение которого пациентка не забывала принимать таблетки, семидневный период перерыва в приеме таблеток не удлинялся, у пациентки не было рвоты или диареи, то оплодотворение яйцеклетки является маловероятным и прием препарата Белара^® может быть продолжен. Если до первого отсутствия кровотечения отмены прием препарата Белара^® происходил с нарушением инструкции или отсутствие кровотечения отмены наблюдается в течение двух циклов, следует исключить беременность до того, как продолжить прием препарата.

Совместно с препаратом Белара^® не следует принимать лекарственные препараты растительного происхождения, содержащие зверобой продырявленный (Hypericum perforatum).

Повышение АЛТ

Во время клинических испытаний с пациентами, применявшими для лечения инфекций вирусного гепатита С (HCV) лекарственные средства, содержащие омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир с рибавирином или без него, было выявлено повышение активности трансаминазы (АЛТ), более чем в 5 раз превышающее ВГН, и возникающее чаще у женщин, использующих этинилэстрадиолсодержащие препараты, такие как комбинированные гормональные контрацептивы.

Данный препарат содержит лактозу (в виде лактозы моногидрата). Пациенткам с такими редкими наследственными заболеваниями, как непереносимость галактозы, недостаточность лактазы lapp или синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции не следует принимать данный препарат.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Нет данных свидетельствующих о том, что комбинированные пероральные контрацептивы оказывают негативное влияние на способность управлять автомобилем и механизмами.

Информация о серьезном токсическом действии препарата при передозировке отсутствуют.

Симптомы: возможны тошнота, рвота и, особенно у молодых девушек, незначительные кровянистые выделения из влагалища.

Лечение: проводят симптоматическую терапию. Специфического антидота нет. В редких случаях необходим контроль показателей водно-электролитного обмена и функции печени.

Для выявления возможного лекарственного взаимодействия следует проводить анализ информации, представленной в инструкциях по медицинскому применению сопутствующих препаратов.

Фармакодинамическое взаимодействие

Совместное применение с лекарственными препаратами, содержащими омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир, с рибавирином или без него, может увеличить риск повышения активности АЛТ. Таким образом, пациенткам, принимающим препарат Белара^®, следует перейти на альтернативный метод контрацепции (например, на контрацептивные препараты, содержащие только прогестаген или негормональные методы) до начала терапии по схеме применения комбинированных препаратов. Прием препарата Белара^® можно возобновить через 2 недели после завершения терапии по схеме применения комбинированных препаратов.

Фармакокинетическое взаимодействие

Влияние других лекарственных препаратов на препарат Белара^®

Возможно взаимодействие с лекарственными средствами, индуцирующими микросомальные ферменты, в результате чего может увеличиваться клиренс половых гормонов, что, в свою очередь, приведет к прорывному кровотечению и/или несостоятельности контрацептивного эффекта.

Тактика

Индукция ферментов может наблюдаться уже через несколько дней приема. Максимальная индукция ферментов обычно наблюдается в течение нескольких недель. После отмены препарата индукция ферментов может сохраняться до 4 недель.

Краткосрочное лечение

Женщинам, которые получают лечение препаратами-индукторами микросомальных ферментов, в дополнение к комбинированным пероральным препаратам рекомендуется временно использовать барьерный метод контрацепции или иной метод контрацепции. Барьерный метод контрацепции следует использовать в течение всего периода сопутствующей терапии и еще в течение 28 дней после ее отмены. Если применение препарата-индуктора продолжается после приема последней таблетки комбинированного перорального препарата из текущей упаковки, следует начать прием таблеток из новой упаковки, пропустив перерыв в приеме.

Долгосрочное лечение

Женщинам, получающим длительную терапию препаратами, индуцирующими ферментную систему печени, рекомендовано использовать другой негормональный надежный метод контрацепции.

В литературе описаны виды взаимодействия, приведенные ниже.

Субстанции, приводящие к увеличению клиренса комбинированных пероральных контрацептивов (снижение эффективности КПК за счет индукции микросомальных ферментов), например:

- барбитураты, бозентан, карбамазепин, фенитоин, примидон, рифампицин, рифабутин и препарат для лечения ВИЧ ритонавир, невирапин и эфавиренз и возможно также фелбамат, гризеофульвин, окскарбазепин, топирамат и препараты, содержащие зверобой продырявленный (Hypericum perforatum).

Следующие лекарственные средства/действующие вещества могут снизить концентрацию этинилэстрадиола в сыворотке крови:

- все лекарственные средства, усиливающие моторику ЖКТ (например, метоклопрамид) или нарушающие абсорбцию (например, активированный уголь).

Субстанции, оказывающие вариабельный эффект на клиренс комбинированных пероральных контрацептивов:

- при одновременном назначении с КПК многие комбинации ингибиторов протеазы ВИЧ и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, в т.ч. комбинации с ингибиторами протеазы вируса гепатита C, могут увеличивать или уменьшать концентрацию эстрогенов или прогестинов в плазме крови. Эффект данных изменений может быть в некоторых случаях клинически значимым.

Для выявления возможного лекарственного взаимодействия и связанных с этим рекомендаций следует проводить анализ информации, представленной в инструкциях по медицинскому применению сопутствующих препаратов, предназначенных для лечения ВИЧ-инфекции/гепатита С. В случае любых сомнений женщинам, получающим ингибиторы протеазы или ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, следует использовать дополнительный барьерный метод контрацепции.

Следующие лекарственные средства/активные вещества могут повышать концентрацию этинилэстрадиола в сыворотке крови:

- действующие вещества, подавляющие сульфатирование этинилэстрадиола в стенке кишечника, например, аскорбиновая кислота или парацетамол;

- аторвастатин (увеличивает AUC этинилэстрадиола на 20%);

- действующие вещества, подавляющие активность печеночных микросомальных ферментов, такие как противогрибковые средства, являющиеся производными имидазола (например, флуконазол), индинавир или тролеандомицин.

Влияние препарата Белара^® на другие лекарственные препараты

Путем подавления активности микросомальных ферментов печени и, соответственно, повышения концентрации в сыворотке крови таких действующих веществ, как диазепам (и других бензодиазепинов, метаболизм которых осуществляется посредством гидроксилирования), циклоспорин, теофиллин и преднизолон.

Путем индуцирования глюкуронизации в печени и, соответственно, снижения концентрации в сыворотке крови таких веществ, как клофибрат, парацетамол, морфин и лоразепам.

Может измениться потребность в инсулине и пероральных противодиабетических средствах, т.к. препарат оказывает влияние на толерантность к глюкозе.

Это также может относиться к лекарственным препаратам, которые применялись в последнее время.

Следует изучить краткую характеристику прописываемого лекарственного препарата (SPC) с целью выявления возможного взаимодействия с препаратом Белара^®.

Лабораторные исследования

Показатели некоторых лабораторных исследований могут измениться на фоне приема контрацептивных стероидов, например, биохимические показатели функции печени, щитовидной железы, надпочечников, уровни белков переносчиков в плазме (например, глобулина, связывающего кортикостероидные гормоны, и фракций липидов и липопротеинов), а также параметры углеводного обмена, параметры коагуляции и фибринолиза. Обычно изменения остаются в пределах нормальных лабораторных показателей.