Раеном, таблетки п/о 5мг упаковка №56

Фармакодинамика

Механизм действия

Ивабрадин – лекарственный препарат, замедляющий ритм сердца. Механизм действия которого заключается в избирательном и специфическом ингибировании I_f каналов синусового узла, контролирующих спонтанную диастолическую деполяризацию в синусовом узле и регулирующих ЧСС. Препарат оказывает избирательное воздействие на синусовый узел, не влияя на время проведения импульсов по внутрипредсердным, предсердно-желудочковым и внутрижелудочковым проводящим путям, а также на сократительную способность миокарда и реполяризацию желудочков.

Ивабрадин может также взаимодействовать с I_h каналами сетчатки глаза, сходными по строению с I_f каналами сердца. Они участвуют в механизмах временной адаптации системы зрительного восприятия путем изменения реакции сетчатки на яркие световые стимулы. В определенных обстоятельствах (например, резкое изменение интенсивности освещения) ивабрадин частично ингибирует I_h, что иногда у некоторых пациентов приводит к феномену изменения световосприятия. Для таких феноменов изменения световосприятия (фосфенов) характерно кратковременное ощущение повышенной яркости в ограниченной зоне зрительного поля.

Фармакодинамические эффекты

Основным фармакодинамическим свойством ивабрадина у человека является специфическое, дозозависимое урежение ЧСС. Анализ урежения ЧСС при дозах до 20 мг 2 раза/сут выявил тенденцию к достижению эффекта "плато", что снижает риск развития выраженной брадикардии (менее 40 уд./мин).

При применении ивабрадина в рекомендованных дозах степень урежения ЧСС как в покое, так и при физической нагрузке составляет приблизительно 10 уд./мин. Это приводит к снижению нагрузки на сердце и уменьшению потребности миокарда в кислороде. Ивабрадин не влияет на внутрисердечную проводимость, сократительную способность (не оказывает отрицательного инотропного эффекта) и процесс реполяризации желудочков:

- клинические электрофизиологические исследования показали, что ивабрадин не влияет на время проведения импульсов по предсердно-желудочковым или внутрижелудочковым проводящим путям, а также на скорректированные интервалы QT;

- у пациентов с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) от 30 до 45%) ивабрадин не оказывал негативного воздействия на ФВЛЖ.

Клиническая эффективность и безопасность

Антиангинальное и противоишемическое действие ивабрадина изучалось в ходе пяти двойных слепых рандомизированных исследований (три в сравнении с плацебо и по одному в сравнении с атенололом и амлодипином). Всего в этих исследованиях принимали участие 4111 пациентов, страдающих стабильной стенокардией; 2617 из них получали ивабрадин.

Установлено, что ивабрадин в дозе 5 мг 2 раза/сут улучшал показатели нагрузочных проб на 3-4 неделе лечения. Также была подтверждена эффективность дозы 7.5 мг 2 раза/сут. В частности, в сравнительном исследовании с использованием атенолола был установлен дополнительный эффект при увеличении дозы с 5 мг до 7.5 мг 2 раза/сут:

время выполнения физической нагрузки увеличилось примерно на 1 мин через 1 месяц применения ивабрадина в дозе 5 мг 2 раза/сут, при этом после дополнительного 3-месячного курса приема ивабрадина в дозе 7.5 мг 2 раза/сут внутрь отмечен дальнейший прирост этого показателя на 25 сек. Антиангинальная и антиишемическая эффективность ивабрадина также была подтверждена у пациентов в возрасте 65 лет и старше. Эффективность доз 5 и 7.5 мг 2 раза/сут отмечалась на протяжении всех исследований в отношении всех показателей нагрузочных проб (общая продолжительность физической нагрузки, время до лимитирующего приступа стенокардии, время до начала развития приступа стенокардии и время до развития депрессии сегмента ST на 1 мм) и сопровождалась уменьшением частоты развития приступов стенокардии примерно на 70%. Применение ивабрадина 2 раза/сут обеспечивало постоянную терапевтическую эффективность в течение 24 ч.

В исследованиях клинической эффективности ивабрадина его терапевтическое действие полностью сохранялось в течение 3-4 месяцев терапии. Признаков развития фармакологической толерантности (потери эффективности) во время лечения или синдрома отмены при внезапном прекращении лечения не наблюдалось. Антиангинальное и противоишемическое действие ивабрадина было связано с дозозависимым урежением ЧСС и значимым уменьшением двойного произведения (ЧСС×систолическое АД) как в состоянии покоя, так и при физической нагрузке. Влияние на АД и ОПСС было незначительным и не являлось клинически значимым.

Стабильное снижение ЧСС было продемонстрировано у пациентов, которые получали ивабрадин в течение не менее одного года. Влияния на углеводный обмен и липидный профиль при этом не наблюдалось.

Антиангинальное и противоишемическое действие ивабрадина сохранялось у пациентов с сахарным диабетом, профиль безопасности при этом был аналогичен профилю безопасности в общей популяции.

В физиологических условиях ивабрадин быстро высвобождается из таблетки и хорошо растворяется в воде (>10 мг/мл). Ивабрадин представляет собой S-энантиомер без признаков биоконверсии (по данным исследований in vivo). Было установлено, что основным активным метаболитом является N-десметилированное производное ивабрадина. В физиологических условиях ивабрадин быстро высвобождается из таблетки и хорошо растворяется в воде (>10 мг/мл). Ивабрадин представляет собой S-энантиомер без признаков биоконверсии (по данным исследований in vivo). Было установлено, что основным активным метаболитом является N-десметилированное производное ивабрадина.

Всасывание

Ивабрадин быстро и почти полностью всасывается после приема внутрь, C_max в плазме крови достигается приблизительно через 1 ч при приеме натощак. Абсолютная биодоступность таблеток, покрытых пленочной оболочкой, составляет около 40% вследствие "первого прохождения" через кишечник и печень.

Прием пищи замедляет всасывание приблизительно на 1 час и увеличивает концентрацию в плазме крови на 20-30%. Рекомендуется принимать таблетку во время приема пищи, чтобы снизить интраиндивидуальную вариабельность концентрации.

Распределение

Ивабрадин приблизительно на 70% связывается с белками плазмы крови, и V_d у пациентов в равновесном состоянии близок к 100 л. C_max в плазме крови при постоянном применении в рекомендованной дозе 5 мг 2 раза/сут составляет 22 нг/мл (коэффициент вариации (CV) = 29%). Средняя концентрация в плазме крови составляет 10 нг/мл (CV = 38%).

Метаболизм

Ивабрадин преимущественно метаболизируется в печени и кишечнике путем окисления при участии изофермента CYP3A4. Основным активным метаболитом является N-десметилированное производное (S 18982), концентрация которого составляет приблизительно 40% от дозы ивабрадина. В метаболизме этого активного метаболита также участвует изофермент CYP3A4. Ивабрадин обладает малым сродством с CYP3A4, с точки зрения клинической значимости он не индуцирует и не ингибирует изофермент CYP3A4, и, таким образом, маловероятно, что препарат способен изменить метаболизм или концентрацию в плазме крови субстратов изофермента CYP3A4. И наоборот, мощные ингибиторы и индукторы изофермента могут в значительной степени повлиять на концентрацию ивабрадина в плазме крови .

Выведение

Основной T_1/2 ивабрадина из плазмы крови составляет 2 ч (70-75% AUC), а эффективный T_1/2 -11 ч. Общий клиренс составляет приблизительно 400 мл/мин, почечный клиренс – около 70 мл/мин. Выведение метаболитов происходит в одинаковой степени с мочой и с калом. Около 4% от пероральной дозы выделяется с мочой в неизмененном виде.

Линейность/нелинейность

Кинетика ивабрадина является линейной в диапазоне пероральных доз от 0.5 до 24 мг.

Фармакокинетика у отдельных групп пациентов

Пациенты пожилого возраста. Фармакокинетические показатели (AUC и C_max) не имеют различий в группах пациентов пожилого (≥ 65 лет) или очень пожилого возраста (≥ 75 лет) и общей популяции пациентов.

Нарушение функции почек. Влияние почечной недостаточности (КК от 15 до 60 мл/мин) на фармакокинетику ивабрадина очень ограничено, это связано с низким участием почечного клиренса (около 20%) в общем выведении ивабрадина и его основного метаболита S 18982.

Нарушение функции печени. У пациентов с легкой печеночной недостаточностью (до 7 баллов по шкале Чайлд-Пью) AUC свободного ивабрадина и основного активного метаболита была приблизительно на 20% выше, чем у пациентов с нормальной функцией печени. Данные о применении препарата у пациентов с умеренной печеночной недостаточностью ограничены. Данные о применении препарата у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью отсутствуют.

Педиатрическая популяция. Фармакокинетический профиль ивабрадина у детей с хронической сердечной недостаточностью в возрасте от 6 месяцев до 18 лет схож с фармакокинетикой, описанной у взрослых, когда схема титрования основывается на возрасте и массе тела.

Взаимосвязь между фармакокинетикой (ФК) и фармакодинамикой (ФД)

Анализ взаимосвязи между ФК и ФД позволил установить, что снижение ЧСС находится почти в прямой пропорциональной зависимости от увеличения концентрации ивабрадина и S 18982 в плазме крови при приеме в дозах до 15-20 мг 2 раза/сут. При более высоких дозах урежение ЧСС не имеет пропорциональной зависимости от концентрации ивабрадина в плазме крови и характеризуется тенденцией к достижению «плато». Высокие концентрации ивабрадина, которых можно достичь при одновременном применении с мощными ингибиторами изофермента CYP3A4, могут приводить к выраженному снижению ЧСС, однако этот риск ниже при комбинации с умеренными ингибиторами изофермента CYP3A4. Взаимосвязь ФК/ФД ивабрадина у пациентов педиатрической популяции в возрасте от 6 месяцев до 18 лет с хронической сердечной недостаточностью похожа на взаимосвязь параметров ФК/ФД, описанных у взрослых.

Симптоматическое лечение хронической стабильной стенокардии Раеном^® показан для симптоматического лечения хронической стабильной стенокардии у взрослых пациентов с ИБС с нормальным синусовым ритмом и ЧСС ≥70 (уд./мин):

— взрослым пациентам, при непереносимости или наличии противопоказаний к применению бета-адреноблокаторов;

— или в комбинации с бета-адреноблокаторами у пациентов при неадекватном контроле симптомов стабильной стенокардии на фоне оптимальной дозы бета-адреноблокатора.

Лечение хронической сердечной недостаточности

— хроническая сердечная недостаточность II-IV функциональных классов по NYHA у пациентов с систолической дисфункцией и синусовым ритмом при ЧСС ≥75 уд./мин в комбинации со стандартной терапией, включая терапию бета-адреноблокаторами, или в случае непереносимости или наличия противопоказаний к терапии бета-адреноблокаторами.

Таблетки необходимо принимать внутрь 2 раза/сут, т.е. 1 раз утром и 1 раз вечером во время приема пищи.

Симптоматическое лечение хронической стабильной стенокардии

Рекомендуется, чтобы решение о начале лечения или титровании доз принималось при осуществлении регулярных измерений ЧСС, проведении ЭКГ или 24-часового амбулаторного мониторинга.

Начальная доза препарата Раеном^® не должна превышать 5 мг 2 раза/сут у пациентов в возрасте до 75 лет. После 3-4 недель лечения, если у пациента все еще наблюдаются клинические проявления стабильной стенокардии, при хорошей переносимости начальной дозы и сохранении ЧСС в покое стабильно более 60 уд./мин, доза может быть увеличена до следующей более высокой дозы у пациентов, получающих 2.5 мг 2 раза/сут или 5 мг 2 раза/сут.

Поддерживающая доза не должна превышать 7.5 мг 2 раза/сут.

Если после начала терапии симптомы стенокардии сохраняются в течение 3 месяцев, лечение препаратом Раеном^® необходимо прекратить.

Кроме того, следует рассмотреть вопрос о прекращении лечения препаратом Раеном^® в случае незначительного симптоматического ответа на фоне отсутствия клинически значимого снижения ЧСС в покое в течение 3 месяцев.

Если во время лечения ЧСС в покое урежается до значений менее 50 уд./мин или у пациента возникают симптомы, связанные с брадикардией (такие как головокружение, повышенная утомляемость или артериальная гипотензия), дозу следует снизить до минимальной эффективной дозы 2.5 мг 2 раза/сут (1/2 таб. 5 мг 2 раза/сут). После снижения дозы необходимо продолжать контроль ЧСС. Если, несмотря на снижение дозы, ЧСС остается менее 50 уд./мин или симптомы брадикардии сохраняются, лечение препаратом Раеном^® необходимо прекратить.

Лечение хронической сердечной недостаточности (ХСН)

Лечение необходимо начинать только у пациентов со стабильной ХСН. Рекомендуется, чтобы лечащий врач обладал опытом лечения ХСН.

Обычная рекомендуемая начальная доза препарата Раеном^® составляет 5 мг 2 раза/сут. После 2 недель лечения доза может быть увеличена до 7.5 мг 2 раза/сут, если ЧСС в состоянии покоя стабильно более 60 уд./мин, или может быть снижена до 2.5 мг 2 раза/сут (1/2 таблетки 5 мг 2 раза/сут), если ЧСС в покое стабильно менее 50 уд./мин или в случае проявления симптомов, связанных с брадикардией, таких как головокружение, повышенная утомляемость или артериальная гипотензия. Если ЧСС находится в диапазоне от 50 до 60 уд./мин, следует поддерживать дозу 5 мг 2 раза/сут.

Если во время лечения ЧСС в покое стабильно менее 50 уд./мин или у пациента наблюдаются симптомы, связанные с брадикардией, у пациентов, получающих 7.5 мг 2 раза/сут или 5 мг 2 раза/сут, дозу необходимо снизить до следующей более низкой дозы. Если ЧСС в состоянии покоя стабильно более 60 уд./мин, у пациентов, получающих 2.5 мг 2 раза/сут или 5 мг 2 раза/сут можно увеличить дозу до следующей более высокой дозы.

Лечение необходимо прекратить, если ЧСС остается менее 50 уд./мин или сохраняются симптомы брадикардии.

Особые группы пациентов

У пациентов в возрасте 75 лет и старше следует рассматривать вопрос о применении более низкой начальной дозы (2.5 мг 2 раза/сут, т.е. 1/2 таб. 5 мг 2 раза/сут), прежде чем понадобится увеличение дозы.

У пациентов с почечной недостаточностью и КК более 15 мл/мин коррекция дозы не требуется. Данные для пациентов с КК менее 15 мл/мин отсутствуют. Поэтому у таких пациентов ивабрадин следует применять с осторожностью.

У пациентов с печеночной недостаточностью легкой степени коррекция дозы не требуется. Следует проявлять осторожность при применении препарата Раеном^® у пациентов с умеренной печеночной недостаточностью. Раеном^® противопоказан для применения у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью, поскольку в данной популяции исследования применения препарата не проводились и предполагается значительное увеличение системного воздействия.

Безопасность и эффективность применения ивабрадина при лечении хронической сердечной недостаточности у детей младше 18 лет не установлены. Доступные данные представлены в разделе "Фармакокинетика", однако нет возможности сформулировать рекомендации относительно дозирования.

Наиболее частые побочные эффекты ивабрадина, феномен изменения световосприятия (фосфены) и брадикардия, носили дозозависимый характер и были обусловлены механизмом его фармакологического действия.

В ходе клинических исследований были зарегистрированы следующие нежелательные реакции. Определение частоты возникновения нежелательных реакций: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 до < 1/10), нечасто (≥ 1/1 000 до < 1/100), редко (≥ 1/10 000 до < 1/1000), очень редко (< 1/10 000), частота неизвестна (невозможно оценить на основе имеющихся данных)

*Частота, подсчитанная по данным клинических исследований для нежелательных явлений, выявленных в спонтанных сообщениях.

Описание отдельных нежелательных реакций

Сообщалось о случаях возникновения феномена изменения световосприятия (фосфенов) у 14.5% пациентов; описываются как преходящее ощущение повышения яркости в ограниченной зоне зрительного поля. Обычно они возникают при резком изменении интенсивности освещения. Фосфены также могут быть описаны как ореол, разложение изображения (стробоскопические или калейдоскопические эффекты), цветные световые вспышки или множественность изображения (ретинальная персистенция). Фосфены обычно появляются в течение первых двух месяцев лечения с последующим повторением. Как правило, сообщалось, что фосфены имели легкую или умеренную степень. Все фосфены прекращались во время лечения или по его окончании, большинство (77.5%) прекращалось во время лечения. Фосфены приводили к изменению повседневной жизни или прекращению лечения менее чем у 1% пациентов.

У 3.3% пациентов наблюдалась брадикардия в первые 2-3 месяца после начала лечения. У 0.5% пациентов наблюдалась тяжелая брадикардия с ЧСС менее 40 уд./мин.

Сообщение о нежелательных реакциях

Важно сообщать о подозреваемых нежелательных реакциях после регистрации лекарственного средства с целью обеспечения непрерывного мониторинга соотношения "польза/риск" лекарственного средства.

В случае возникновения нежелательных реакций, указанных в инструкции по медицинскому применению или не упомянутых в ней, пациентам следует обратиться к врачу.

Медицинским работникам рекомендуется сообщать о любых подозреваемых нежелательных реакциях лекарственного средства в Республиканское унитарное предприятие "Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении" www.rceth.bywww.rceth.by.

— повышенная чувствительность к активному веществу или любому вспомогательному веществу;

— ЧСС в состоянии покоя менее 70 уд./мин до начала лечения;

— кардиогенный шок;

— острый инфаркт миокарда;

— тяжелая артериальная гипотензия (АД <90/50 мм рт. ст.);

— тяжелая печеночная недостаточность;

— СССУ;

— синоатриальная блокада;

— нестабильная или острая сердечная недостаточность;

— наличие искусственного водителя ритма (ЧСС поддерживается только с помощью искусственного водителя ритма);

— нестабильная стенокардия;

— AV-блокада III степени;

— применение в комбинации с мощными ингибиторами изофермента CYP3A4, такими как противогрибковые средства группы азолов (кетоконазол, итраконазол), антибиотики из группы макролидов (кларитромицин, эритромицин для приема внутрь, джозамицин, телитромицин), ингибиторы ВИЧ-протеазы (нелфинавир, ритонавир) и нефазодон;

— применение в комбинации с верапамилом или дилтиаземом, которые представляют собой умеренные ингибиторы изофермента CYP3A4, снижающие ЧСС;

— беременность;

— период грудного вскармливания;

— применение у женщин репродуктивного возраста, не пользующихся надежными методами контрацепции.

Отсутствие влияния на клинические исходы у пациентов с симптоматической хронической стабильной стенокардией

Раеном^® показан только для симптоматического лечения хронической стабильной стенокардии, поскольку он не оказывает положительного влияния на сердечно-сосудистые исходы (например, инфаркт миокарда или смертность от сердечно-сосудистых заболеваний).

Контроль ЧСС

Принимая во внимание вариабельность ЧСС в течение суток, следует рассматривать вопрос о проведении периодических измерений ЧСС, ЭКГ или 24-часового мониторинга при определении ЧСС в состоянии покоя перед началом лечения препаратом Раеном^®, а также у пациентов, получающих лечение ивабрадином, когда необходимо титрование дозы. Это также относится к пациентам с низкой ЧСС, в частности, когда ЧСС менее 50 уд./мин, или при снижении дозы (см. раздел "Режим дозирования").

Нарушения сердечного ритма

Раеном^® неэффективен для лечения или профилактики аритмий. Высока вероятность снижения его эффективности на фоне развития тахиаритмии (например, желудочковой или наджелудочковой тахикардии). Поэтому Раеном^® не рекомендуется пациентам с фибрилляцией предсердий или другими типами сердечных аритмий, связанных с функцией синусового узла.

У пациентов, получающих лечение препаратом Раеном^®, повышен риск развития фибрилляции предсердий. Фибрилляция предсердий чаще встречалась среди пациентов, которые одновременно с ивабрадином принимали амиодарон или антиаритмические препараты I класса. Рекомендуется проводить регулярное клиническое наблюдение пациентов, получающих лечение препаратом Раеном^®, на предмет обнаружения фибрилляции предсердий (постоянной или пароксизмальной), которое при наличии клинических показаний также должно включать мониторинг ЭКГ (например, в случае ухудшения течения стенокардии, ощущения сердцебиения, нерегулярного пульса).

Пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах фибрилляции предсердий, а также должны быть предупреждены о необходимости обратиться к врачу в случае появления таких симптомов.

Если во время терапии возникла фибрилляция предсердий, то необходимо произвести оценку соотношения польза-риск дальнейшего лечения препаратом Раеном^®.

Пациенты с ХСН и нарушениями внутрижелудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса) и желудочковой диссинхронией должны находиться под пристальным контролем.

AV-блокада II степени

Не рекомендуется назначение препарата Раеном^® пациентам с AV-блокадой II степени.

Применение у пациентов с брадикардией

Раеном^® не следует назначать пациентам, если до начала терапии ЧСС в покое составляет менее 70 уд./мин.

Если на фоне терапии ЧСС в покое урежается до значений менее 50 уд./мин или у пациента возникают симптомы, связанные с брадикардией (такие как головокружение, повышенная утомляемость или артериальная гипотензия), необходимо уменьшить дозу препарата. Если при снижении дозы препарата ЧСС остается менее 50 уд./мин или сохраняются симптомы брадикардии, прием препарата следует прекратить.

Комбинированная терапия с блокаторами кальциевых каналов

Применение препарата Раеном^® в комбинации с блокаторами кальциевых каналов (БКК), урежающими ЧСС, такими как верапамил или дилтиазем, противопоказано. При применении препарата Раеном^® в комбинации с нитратами и БКК дигидропиридинового ряда, такими как амлодипин, изменения профиля безопасности отмечено не было. Не установлено, что одновременное применение с БКК повышает эффективность ивабрадина.

Хроническая сердечная недостаточность

Рассматривать вопрос о применении препарата Раеном^® следует только в случае стабильной ХСН. Следует соблюдать осторожность при применении препарата Раеном^® у пациентов с ХСН IV функционального класса по NYHA из-за ограниченных данных по применению препарата у этой группы пациентов.

Инсульт

Не рекомендуется применение препарата Раеном^® непосредственно после перенесенного инсульта, т.к. данные по применению препарата в таких ситуациях отсутствуют.

Функции зрительного восприятия

Ивабрадин влияет на функцию сетчатки глаза. Свидетельства того, что лечение ивабрадином оказывает долгосрочное токсическое воздействие на сетчатку, отсутствуют. В случае возникновения нарушений зрительных функций, не описанных в настоящей инструкции, следует рассмотреть вопрос о прекращении приема препарата. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата Раеном^® пациентам с пигментной дегенерацией сетчатки.

Артериальная гипотензия

Данных о применении у пациентов с легкой или умеренной артериальной гипотензией недостаточно, поэтому при назначении препарата Раеном^® таким пациентам следует соблюдать осторожность. Раеном^® противопоказан пациентам с тяжелой артериальной гипотензией (АД < 90/50 мм рт. ст.).

Фибрилляция предсердий – сердечные аритмии

Не было выявлено риска развития выраженной брадикардии на фоне приема ивабрадина при восстановлении синусового ритма путем проведения фармакологической кардиоверсии. Тем не менее, из-за отсутствия достаточного количества данных, при возможности отсрочить плановую электрическую кардиоверсию, прием препарата Раеном^® следует прекратить за 24 ч до ее проведения.

Врожденный синдромом удлиненного интервала QT или лечение препаратами, удлиняющими интервал QT

Следует избегать назначения препарата Раеном^® пациентам с врожденным синдромом удлиненного интервала QT или пациентам, принимающим препараты, удлиняющие интервал QT. При необходимости применения такой комбинации следует проводить тщательный мониторинг работы сердца.

Урежение ЧСС, вызванное ивабрадином, может усугубить удлинение интервала QT, что может стать причиной развития тяжелой аритмии, в частности, полиморфной желудочковой тахикардии типа "пируэт".

Пациенты с артериальной гипертензией, требующие корректировки гипотензивной терапии

В исследовании SHIFT случаи повышения артериального давления встречались чаще в группе пациентов, принимавших ивабрадин (7.1%), в сравнении с группой плацебо (6.1%). Чаще всего эти случаи отмечались сразу же после изменения гипотензивной терапии, они носили временный характер и не влияли на эффективность ивабрадина. При изменении гипотензивной терапии у пациентов с ХСН, принимающих ивабрадин, необходим мониторинг АД через соответствующие временные интервалы.

Вспомогательные вещества

Раеном^® таблетки, покрытые пленочной оболочкой, содержат лактозу.

Прием препарата не рекомендуется пациентам с дефицитом лактазы, непереносимостью лактозы, синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Специальное исследование по оценке влияния ивабрадина на способность управлять автомобилем было проведено с участием здоровых добровольцев. По его результатам способность управлять автомобилем не изменялась. Однако в пострегистрационном периоде встречались случаи ухудшения способности управлять автотранспортом из-за симптомов, связанных с нарушением зрения. Ивабрадин может вызывать временное изменение световосприятия преимущественно в виде фосфенов. Возможное возникновение подобного изменения световосприятия должно приниматься во внимание при управлении автотранспортом или другими механизмами при резком изменении интенсивности света, особенно в ночное время.

Ивабрадин не влияет на способность работать с механизмами.

Симптомы: передозировка может привести к выраженной и продолжительной брадикардии.

Лечение: лечение выраженной брадикардии должно быть симптоматическим и проводиться в специализированных отделениях. В случае развития брадикардии в сочетании с нарушениями показателей гемодинамики показано симптоматическое лечение с в/в введением бета-адреномиметиков, таких как изопреналин. При необходимости возможна постановка искусственного водителя ритма.

Фармакодинамическое взаимодействие

Не рекомендуется одновременное применение с препаратами, удлиняющими интервал QT, такими как:

- антиаритмические средства, удлиняющие интервал QT (например, хинидин, дизопирамид, бепридил, соталол, ибутилид, амиодарон);

- препараты, не являющиеся антиаритмическими средствами, удлиняющие интервал QT (например, пимозид, зипрасидон, сертиндол, мефлохин, галофантрин, пентамидин, цизаприд, эритромицин для в/в введения).

Следует избегать одновременного применения ивабрадина с антиаритмическими средствами и препаратами, не являющимися антиаритмическими средствами, удлиняющими интервал QT, т.к. урежение ЧСС может вызвать дополнительное удлинение интервала QT. При необходимости применения такой комбинации следует проводить тщательный мониторинг работы сердца.

Предостережения при одновременном применении

Калийнесберегающие диуретики (диуретики группы тиазидов и "петлевые" диуретики): гипокалиемия может повысить риск развития аритмии. Поскольку ивабрадин может вызывать брадикардию, сочетание гипокалиемии и брадикардии является предрасполагающим фактором для развития тяжелой формы аритмии, особенно у пациентов с синдромом удлинения интервала QT, как врожденным, так и вызванным воздействием каких-либо веществ.

Фармакокинетическое взаимодействие

Изофермент CYP3A4

Ивабрадин метаболизируется с участием изофермента CYP3A4. Кроме того препарат является очень слабым ингибитором этого изофермента. Было показано, что ивабрадин не оказывает влияния на метаболизм и концентрацию в плазме других субстратов изофермента CYP3A4 (слабых, умеренных и мощных ингибиторов). Ингибиторы и индукторы изофермента CYP3A4 могут вступать во взаимодействие с ивабрадином и оказывать клинически значимое влияние на его метаболизм и фармакокинетику. В ходе исследований межлекарственного взаимодействия было установлено, что ингибиторы изофермента CYP3A4 увеличивают концентрацию ивабрадина в плазме крови, а индукторы – приводят к ее снижению. Повышение концентрации ивабрадина в плазме крови может быть связано с возникновением риска развития выраженной брадикардии.

Противопоказания к одновременному применению

Одновременное применение с мощными ингибиторами изофермента CYP3A4, такими как противогрибковые средства группы азолов (кетоконазол, итраконазол); антибиотики из группы макролидов (кларитромицин, эритромицин для приема внутрь, джозамицин, телитромицин); ингибиторы ВИЧ-протеазы (нелфинавир, ритонавир) и нефазодон, противопоказано. Мощные ингибиторы изофермента CYP3A4 – кетоконазол (200 мг 1 раз/сут) или джозамицин (1 г 2 раза/сут) – повышали средние концентрации ивабрадина в плазме крови в 7-8 раз.

Умеренные ингибиторы изофермента CYP3A4: специальные исследования взаимодействия, проводившиеся с участием здоровых добровольцев и пациентов, показали, что применение ивабрадина в комбинации с препаратами, урежающими ЧСС, дилтиаземом или верапамилом, сопровождалось увеличением концентрации в плазме крови ивабрадина (увеличение AUC в 2-3 раза), а также к дополнительному снижению ЧСС на 5 уд./мин. Применение ивабрадина в комбинации с данными лекарственными препаратами противопоказано.

Не рекомендуется одновременное применение

Грейпфрутовый сок: концентрация ивабрадина в плазме крови увеличивалась в 2 раза после одновременного приема с грейпфрутовым соком. В период терапии препаратом Раеном^® следует избегать употребления грейпфрутового сока.

Предостережения при одновременном применении

Умеренные ингибиторы изофермента CYP3A4: можно рассматривать вопрос об одновременном применении ивабрадина с другими умеренными ингибиторами изофермента CYP3A4 (например, флуконазолом) при условии, что ЧСС в состоянии покоя составляет более 70 уд/мин. Рекомендуемая начальная доза ивабрадина - 2,5 мг два раза в сутки, необходим контроль ЧСС.

- Индукторы изофермента CYP3A4: индукторы изофермента CYP3A4 (например, рифампицин, барбитураты, фенитоин, Hypericum perforatum [зверобой продырявленный]) могут привести к снижению концентрации в плазме крови и снижению активности ивабрадина. Одновременное применение лекарственных препаратов, индуцирующих изофермент CYP3A4, может привести к необходимости коррекции дозы ивабрадина. При применении ивабрадина в дозе 10 мг два раза в сутки в комбинации со зверобоем продырявленным было отмечено двукратное снижение AUC ивабрадина. Следует ограничить прием зверобоя продырявленного во время лечения ивабрадином.

Совместное применение с другими лекарственными средствами

По результатам специальных исследований межлекарственного взаимодействия следующие лекарственные препараты не оказывают клинически значимого влияния на фармакокинетику и фармакодинамику ивабрадина: ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол), силденафил, ингибиторы гидроксиметилглутарил-кофермент A (ГМГ-КоА) редуктазы (симвастатин), блокаторы кальциевых каналов группы дигидропиридинов (амлодипин, лацидипин), дигоксин и варфарин. Кроме того, было выявлено, что ивабрадин не оказывает клинически значимого влияния на фармакокинетику симвастатина, амлодипина, лацидипина, фармакокинетику и фармакодинамику дигоксина, варфарина и на фармакодинамику аспирина.

В основных клинических исследованиях III фазы нижеперечисленные лекарственные препараты в рамках обычной практики применяли в комбинации с ивабрадином, что не сопровождалось изменением профиля безопасности проводимой терапии: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, бета-адреноблокаторы, диуретики, антагонисты альдостерона, нитраты короткого и пролонгированного действия, ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы, фибраты, ингибиторы протонной помпы, гипогликемические средства для приема внутрь, аспирин и другие антиагрегантные средства.

Педиатрическая популяция

Исследования взаимодействия проводились только с участием взрослых