Энап, таблетки 2,5мг упаковка №20

Ингибитор АПФ. Угнетение активности АПФ приводит к снижению содеражния в плазме ангиотензина II, что вызывает, в свою очередь, увеличение активности ренина в плазме и снижение секреции альдостерона. АПФ идентичен кининазе II. Таким образом, эналаприл способен блокировать распад брадикинина - активного сосудорасширяющего пептида. Однако роль этого явления в терапевтическом действии эналаприла пока не ясна.

В то время как механизм гипотензивного эффекта эналаприла связан с подавлением РААС, которая играет наиболее важную роль в регуляции АД, препарат оказывает антигипертензивное действие даже у пациентов с низкой рениновой гипертензией.

Назначение эналаприла пациентам с артериальной гипертензией приводит к снижению АД как в положении лежа, так и в положении стоя без увеличения ЧСС.

Эффективное подавление активности АПФ обычно развивается в течение 2-4 ч после приема внутрь разовой дозы эналаприла. Начало антигипертензивной активности обычно наблюдается в течение часа, максимальное снижение АД достигается в течение 4-6 ч после приема. Продолжительность действия зависит от дозы. Однако в рекомендуемых количествах антигипертензивные и гемодинамические эффекты сохраняются, по меньшей мере, 24 ч.

Опыт применения у детей с артериальной гипертензией старше 6 лет ограничен. Показано, что препарат в наименьших дозах (0.625 мг и 1.25 мг), соответствующих среднем 0.02 мг/кг/сут, существенным терапевтическим действием не обладает. Максимальная изученная доза составляет 0.58 мг/кг (40 мг) 1 раз/сут. Профиль неблагоприятного опыта применения для детей не отличался от такового у взрослых.

Всасывание и метаболизм

После приема внутрь эналаприл быстро всасывается из ЖКТ, степень всасывания составляет около 60%. Прием пищи не влияет на всасывание препарата. После всасывания эналаприл быстро и полностью гидролизируется до эналаприлата - активного ингибитора АПФ. Данных о другом значительном метаболизме эналаприла не имеется. C_max эналаприлата в сыворотке крови достигается через 4 ч после приема препарата.

Распределение

В диапазоне терапевтически значимых концентраций связывание эналаприлата с белками плазмы составляет 60%. У пациентов с нормальной функцией почек C_ss эналаприлата достигается через 4 дня после начала лечения.

Выведение

T_1/2 эналаприлата составляет 11 ч.

Выводится преимущественно почками – 60% (20% - в виде эналаприла и 40% - в виде эналаприлата), через кишечник – 33% (6% - в виде эналаприла и 27% - в виде эналаприлата).

Удаляется при гемодиализе (скорость 62 мл/мин) и перитонеальном диализе.

— первичная артериальная гипертензия;

— вторичная артериальная гипертензия при заболеваниях почек (в т.ч. при почечной недостаточности, диабетической нефропатии);

— хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии);

— бессимптомная дисфункция левого желудочка (в составе комбинированной терапии).

Устанавливают индивидуально в зависимости от состояния пациента.

Артериальная гипертензия

Начальная доза составляет 5-20 мг в зависимости от степени тяжести артериальной гипертензии и состояния пациента. Препарат принимают 1 раз/сут.

При умеренной артериальной гипертензии рекомендуемая начальная доза составляет 5-10 мг в сутки.

У пациентов с выраженной активностью РААС, в т.ч. при реноваскулярной артериальной гипертензии, потере воды и/или солей, сердечной декомпенсации, тяжелой артериальной гипертензии в начале лечения может наблюдаться чрезмерное снижение АД. У таких пациентов лечение рекомендуется начинать с дозы 5 мг или менее под медицинским наблюдением.

Предшествующее лечение высокими дозами диуретиков может привести к гиповолемии и риску артериальной гипотензии в начале лечения. У таких пациентов рекомендуемая начальная доза составляет 2.5 мг. При возможности за 2-3 дня до начала лечения эналаприлом терапия диуретиком должна быть отменена. Во время лечения необходимо контролировать функцию почек и уровень калия.

Обычная поддерживающая доза составляет 10-20 мг/сут. Максимальная поддерживающая доза - 40 мг/сут.

Хроническая сердечная недостаточность/бессимптомная дисфункция левого желудочка

Начальная доза препарата Энап^® у составляет 2.5 мг 1 раз/сут. Первоначальное действие на АД следует тщательно контролировать.

Для лечения хронической сердечной недостаточности Энап^® обычно применяют в комбинации с диуретиками и бета-адреноблокаторами и, при необходимости, с сердечными гликозидами.

Если после начала лечения сердечной недостаточности симптоматическая артериальная гипотензия отсутствует или эффективно устраняется, то дозу следует постепенно повысить до обычной поддерживающей дозы 20 мг, принимаемой 1 раз/сут или в 2 приема (в зависимости от переносимости). Такое титрование дозы рекомендуется проводить в течение 2-4 недель. Максимальная доза составляет 40 мг/сут в 2 приема.

Рекомендуемое титрование дозы препарата Энап^® у пациентов с сердечной недостаточностью или бессимптомной дисфункцией левого желудочка.

*с особой осторожностью применять у пациентов с нарушением функции почек или получающих диуретики.

До и после начала лечения препаратом Энап^® следует проводить контроль АД и почечной функции, поскольку сообщалось о развитии артериальной гипотензии и (реже) о последующей почечной недостаточности. У пациентов, принимающих диуретики, дозу следует уменьшить, по возможности, до начала лечения препаратом Энап^®.

Появление артериальной гипотензии в начале лечения не означает, что такая реакция будет иметь место и во время длительной терапии эналаприлом, и не исключает дальнейший прием препарата. Во время лечения необходимо контролировать функцию почек и уровень калия в сыворотке.

У пациентов с почечной недостаточностью следует увеличить интервалы между приемами препарата или уменьшить его дозу.

* В дни, свободные от проведения диализа, доза должна быть скорректирована в соответствии с показателями АД.

У пациентов пожилого возраста дозу препарата следует подбирать в соответствии с функцией почек.

Клинический опыт применения эналаприла малеата у детей с артериальной гипертензией ограничен. Для пациентов, которые могут проглатывать таблетки, дозу следует подбирать индивидуально, в зависимости от состояния пациента и терапевтического эффекта. Для детей с массой тела от 20 до 50 кг рекомендуемая начальная доза препарата составляет 2.5 мг/сут, максимальная рекомендуемая доза - 20 мг/сут; для детей с массой тела 50 кг и более - 5 мг 1 раз/сут, максимальная рекомендуемая доза - 40 мг/сут.

Эналаприла малеат не рекомендуется назначать новорожденным и детям, у которых скорость клубочковой фильтрации < 0.5 мл/сек/1.73 м², поскольку данных о применении препарата у этой категории пациентов не имеется.

Лечение препаратом Энап^® длительное, как правило, на протяжении всей жизни, если не возникают обстоятельства, требующие его отмены.

Определение частоты побочных реакций: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100 до < 1/10); нечасто (≥ 1/1000 до < 1/100); редко (≥ 1/10 000 до < 1/1000); очень редко (< 1/10 000), частота неизвестна (не могут быть оценены по доступным данным).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - артериальная гипотензия (включая ортостатическую гипотензию); нечасто - ортостатическая гипотензия, сильное сердцебиение; редко - инфаркт миокарда или инсульт, возможно вследствие чрезмерной артериальной гипотензии у пациентов с факторами высокого риска, боль за грудиной, нарушения ритма, стенокардия, брадикардия или тахикардия, мерцание предсердий, гемодинамическая вертебробазилярная недостаточность, феномен Рейно.

Со стороны дыхательной системы: очень часто - непродуктивный сухой кашель; часто - затрудненное дыхание; нечасто - ринорея, фарингит, хрипота, бронхоспазм/астма; редко - воспаление верхних дыхательных путей, инфильтраты легких, ринит, аллергический альвеолит/эозинофильная пневмония.

Со стороны пищеварительной системы: очень часто - тошнота; часто - диарея, боль в животе, изменение вкуса; нечасто - кишечная непроходимость, панкреатит, рвота, диспепсия, запор, анорексия, раздражение желудка, сухость во рту, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; редко - стоматит/афтозное изъязвление, глоссит, повышение активности печеночных ферментов, повышение содержания сывороточного билирубина, печеночная недостаточность, гепатоцеллюлярный либо холестатический гепатит, включая печеночный некроз, холестаз, включая желтуху; очень редко, частота неизвестна - кишечный ангионевротический отек.

Со стороны системы кроветворения: нечасто - анемия (в т.ч. апластическая и гемолитическая); редко - нейтропения, снижение гемоглобина, снижение гематокрита, тромбоцитопения, агранулоцитоз, угнетение костномозгового кроветворения, панцитопения, лимфоаденопатия, аутоиммунные заболевания.

Со стороны нервной системы: часто - головокружение, головная боль, сонливость; нечасто - бессонница, головокружение; редко - обморок, нервозность, депрессия, парестезия, нарушения сна.

Со стороны психики: часто - депрессия.

Со стороны органов чувств: часто - нечеткость зрения; нечасто - звон в ушах.

Со стороны мочевыделительной системы: нечасто - дисфункция почек, почечная недостаточность, протеинурия; редко - олигурия.

Дерматологические реакции: часто - сыпь; нечасто - заметное потоотделение, зуд, алопеция; редко - пемфигус, эритродермия, фотосенсибилизация.

Аллергические реакции: часто - гиперчувствительность/ангионевротический отек; нечасто - крапивница; редко - экссудативная многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз.

Со стороны обмена веществ: часто - гиперкалиемия, гиперкреатининемия; нечасто - повышение содержания мочевины в сыворотке, гипонатриемия, гипогликемия.

Со стороны половой системы: нечасто - импотенция; редко - гинекомастия.

Со стороны организма в целом: часто - астения, усталость; нечасто - мышечные судороги, недомогание, лихорадка.

Прочие: сообщалось о комплексе симптомов - лихорадка, серозит, васкулит, миалгия/миозит, артралгия/артрит, положительные антинуклеарные факторы, повышенное СОЭ, эозинофилия и лейкоцитоз.

Побочные эффекты, наблюдаемые в период лечения Энапом, обычно слабо выражены, имеют преходящий характер и не требуют отмены препарата. В случае возникновения тяжелых побочных эффектов лечение должно быть прекращено.

— ангионевротический отек в анамнезе (в т.ч. связанный с применением ингибиторов АПФ);

— порфирия;

— беременность;

— лактация (грудное вскармливание);

— повышенная чувствительность к эналаприлу или другим компонентам препарата;

— повышенная чувствительность к другим ингибиторам АПФ.

С осторожностью (из-за риска развития артериальной гипотензии) назначают препарат при двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки, ИБС тяжелой степени, тяжелых цереброваскулярных заболеваниях, при стенозе устья аорты с нарушениями гемодинамики или других препятствиях оттоку крови из левого желудочка.

При неосложненной артериальной гипертензии симптоматическая гипотензия наблюдается редко. С наибольшей вероятностью встречается у пациентов с артериальной гипертензией на фоне гиповолемии, например, вследствие лечения диуретиками, диеты с ограничением соли, диализа, диареи или рвоты. Симптоматическая гипотензия может встречаться также у пациентов с сердечной недостаточностью с сопутствующей почечной недостаточностью или без таковой. С большей вероятностью симптоматическая гипотензия встречается у пациентов с более тяжелой сердечной недостаточностью, вызванной применением "петлевых" диуретиков в высоких дозах, гипонатриемией или заболеванием почек. У таких пациентов лечение следует начинать под медицинским контролем, со строгим соблюдением подобранных доз эналаприла и/или диуретика. Аналогичный принцип можно применять у пациентов с ИБС или цереброваскулярными заболеваниями, у которых резкое снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту.

В случае развития артериальной гипотензии пациента следует поместить в положение лежа на спине и, при необходимости, для восполнения ОЦК назначить в/в инфузию 0.9% раствора хлорида натрия. Преходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием для лечения эналаприлом. После корректировки АД и объема плазмы пациенты в последующем обычно хорошо переносят лечение. У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью с нормальным или пониженным АД эналаприл может вызывать дополнительное понижение АД. Этот эффект прогнозируемый и обычно не является поводом для отмены лечения. Если гипотензия становится симптоматической, то требуется снижение дозы и/или отмена диуретика и/или эналаприла.

Ингибиторы АПФ, как и другие вазодилататоры, следует назначать с особой осторожностью пациентам с обструкцией выносящего тракта левого желудочка. В случаях кардиогенного шока и гемодинамической выраженной обструкции выносящего тракта левого желудочка применения этих препаратов следует избегать.

У пациентов с нарушением функции почек (КК < 1.33 мл/сек) начальную дозу следует подбирать согласно КК. Поддерживающие дозы назначают в соответствии с реакцией пациента на лечение. При этом регулярно следует контролировать содержание креатинина и калия в сыворотке крови.

У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или основным заболеванием почек, включая стеноз почечной артерии, во время лечения эналаприлом возможно развитие почечной недостаточности, которая обратима при своевременной постановке диагноза и соответствующем лечении.

У некоторых пациентов с уже существующим заболеванием почек при назначении эналаприла одновременно с диуретиком развивалось минимальное и преходящее повышение содержания уровней мочевины и креатинина в сыворотке крови. В таких случаях может потребоваться снижение дозы ингибиторов АПФ и/или отмена диуретиков. Вероятность этой ситуации повышается при стенозе почечной артерии.

У пациентов с двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной почки, получающих ингибиторы АПФ, существует повышенный риск развития артериальной гипотензии и почечной недостаточности. При этом снижение функции почек может проявляться только незначительными изменениями уровня креатинина в сыворотке крови. У таких пациентов лечение следует начинать с низких доз и под медицинским наблюдением; во время лечения необходимы тщательное титрование и контроль функции почек.

Из-за отсутствия опыта применения, лечение эналаприлом не рекомендуется пациентам с недавней пересадкой почки.

Во время лечения ингибиторами АПФ в редких случаях может возникать синдром, который начинается с холестатической желтухи и прогрессирует до молниеносного некроза печени и (иногда) летального исхода. Механизм этого синдрома неизвестен. Если во время лечения ингибиторами АПФ появляются желтуха или явное повышение активности печеночных ферментов, то лечение сразу же должно быть прекращено, пациента следует тщательно наблюдать и при необходимости проводить лечение.

Сообщалось о нейтропении/агранулоцитозе, тромбоцитопении и анемии на фоне лечения ингибиторами АПФ. У пациентов с нормальной функцией почек и без других осложнений нейтропения возникает редко.

С особой осторожностью следует назначать Энап^® пациентам с коллагенозом сосудов (например, системная красная волчанка, склеродермия), а также получающим иммунодепрессанты, аллопуринол или прокаинамид, пациентам с наличием комбинации перечисленных факторов, особенно с уже существующим нарушением функции почек. У некоторых из этих пациентов возможно развитие серьезных инфекции, в отдельных случаях устойчивых к интенсивной антибиотикотерапии. При необходимости применения эналаприла у этой категории пациентов рекомендуется периодический контроль количества лейкоцитов. Пациентов следует предупредить о необходимости сообщать варчу о любых признаках инфекции.

Во время лечения ингибиторами АПФ, включая эналаприл, в редких случаях на любом этапе лечения возможно развитие ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, глотки и/или гортани. В таких случаях эналаприл следует немедленно отменить. Для того, чтобы до выписки пациента из стационара убедиться в том, что все симптомы исчезли, необходим соответствующий клинический контроль.

Ангионевротический отек лица и губ обычно не требует лечения; для облегчения симптомов можно применять антигистаминные препараты. Ангионевротический отек гортани может иметь летальный исход. При ангионевротическом отеке языка, глотки или гортани, который может вызывать обструкцию дыхательных путей, необходимо незамедлительно назначить эпинефрин (0.3-0.5 мл п/к раствор эпинефрина в соотношении 1:1000) и обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.

Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, не связанным с лечением ингибиторами АПФ, имеют повышенный риск развития ангионевротического отека во время приема ингибиторов АПФ.

У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, во время десенсибилизации, направленной против яда осы или пчелы, в редких случаях могут возникать угрожающие жизни анафилактоидные (аллергического типа) реакции. Этих реакций можно избежать, временно приостановив лечение ингибиторами АПФ перед каждой десенсибилизацией.

У пациентов, получающих ингибиторы АПФ, во время афереза ЛПНП сульфатом декстрана в редких случаях могут возникать угрожающие жизни анафилактоидные (аллергического типа) реакции. Этих реакций можно избежать, временно приостановив лечение ингибиторами АПФ перед каждым аферезом.

Поступали сообщения о возникновении реакций гиперчувствительности и анафилактоидных реакций у пациентов, которым проводился диализ с использованием мембран с высокой плотностью потока (например, AN 69) и одновременно проходящих лечение ингибиторами АПФ. В случае необходимости проведения гемодиализа пациент должен быть переведен на препараты другого класса, или следует использовать для диализа мембраны другого типа.

У пациентов с сахарным диабетом, получающих гипогликемические препараты для приема внутрь или инсулин необходимо тщательно контролировать уровень глюкозы в крови в течение нескольких первых месяцев сопутствующего лечения ингибиторами АПФ.

Во время лечения ингибиторами АПФ возможно возникновение стойкого, сухого, непродуктивного кашля, который прекращается после отмены лечения. Это необходимо включить в дифференциальную диагностику.

У пациентов, подвергающихся крупному хирургическому вмешательству, или во время анестезии препаратами, вызывающими артериальную гипотензию, эналаприл способен блокировать образование ангиотензина II вторично к компенсаторному высвобождению ренина. Артериальная гипотензия, связанная с данным механизмом, может быть скорректирована путем увеличения ОЦК.

Во время лечения ингибиторами АПФ, включая эналаприл, в некоторых случаях возможно повышение уровень калия в крови. Риск развития гиперкалиемии выше у пациентов с почечной недостаточностью, сахарным диабетом, одновременно принимающих калийсберегающие диуретики, калиевые добавки или другие препараты, которые могут вызвать гиперкалиемию (например, гепарин). В случаях, когда одновременное применение указанные препаратов считается целесообразным, рекомендуется регулярно контролировать уровень калия в сыворотке.

Назначение комбинации лития и эналаприла обычно не рекомендуется.

Как и другие ингибиторы АПФ, Энап^® менее эффективен в качестве антигипертензивного препарата у темнокожих пациентов; возможной причиной является преобладание состояния сниженной секреции ренина у темнокожих пациентов, страдающих артериальной гипертензией.

Энап^® содержит лактозу. Поэтому не следует назначать препарата пациентам с редким наследственным нарушением непереносимости галактозы, лактазной недостаточностью и нарушением всасывания глюкозы-галактозы.

Использование в педиатрии

Существует ограниченный, эффективный и безопасный опыт применения у детей старше 6 лет с артериальной гипертензией. Опыт применения по другим показаниям отсутствует. По фармакокинетике доступны ограниченные сведения для детей старше 2 месяцев. Эналаприл рекомендуется назначать детям только для лечения артериальной гипертензии. Эналаприл не рекомендуется применять у новорожденных и детей, у которых скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1.73 м², т.к. данные о безопасности препарата у этой категории пациентов отсутствуют.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

У некоторых больных препарат может вызвать выраженную артериальную гипотензию и головокружение, особенно в начале лечения, оказывая, таким образом, влияние на способность управлять автотранспортом и механизмами.

Симптомы: выраженная артериальная гипотензия, развивающаяся через 6 ч после приема таблеток, сопровождающаяся блокадой ренин-ангиотензиновой системы и ступором. Возможны также циркуляторный шок, электролитный дисбаланс, почечная недостаточность, гипервентиляция, тахикардия, сильное сердцебиение, брадикардия, головокружение, чувство тревоги и кашель.

Лечение: если таблетки приняты недавно, то следует принять меры для выведения эналаприла малеата (например, рвота, промывание желудка, назначение абсорбентов и сульфата натрия). Показана в/в инфузия физиологического раствора. При необходимости также можно вводить в виде инфузии ангиотензина II и/или в/в катехоламины. Эналаприлат можно удалить из общего кровотока путем гемодиализа (62 мл/мин). При брадикардии, не поддающейся лечению, показано лечение электрокардиостимулятором. Необходимо постоянно (продолжительно) контролировать основные функциональные параметры, уровень электролитов и концентрацию креатинина в сыворотке.

Ингибиторы АПФ уменьшают вызванную диуретиками потерю калия. Калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон, триамтерен или амилорид), препараты калия или калийсодержащие заменители соли могут приводить к гиперкалиемии. Если совместное применение показано по причине доказанной гипокалиемии, то применять следует с осторожностью и при регулярном контроле калия в сыворотке крови.

Предшествующее лечение диуретиками в высоких дозах может привести к гиповолемии и риску развития резкой артериальной гипотензии. Гипотензивный эффект может быть снижен путем отмены диуретиков, компенсацией недостатка солей и жидкости в организме или приемом эналаприла в низких дозах на начальном этапе лечения.

Одновременное применение эналаприла и других антигипертензивных лекарственных средств может повышать антигипертензивный эффект эналаприла. Одновременное применение с нитроглицерином, другими нитратами или вазодилататорами также может приводить к снижению АД.

Сообщалось об обратимом повышении концентрации лития в сыворотке крови и его токсическом эффекте при совместном приеме лития и ингибиторов АПФ. Одновременное применение ингибиторов АПФ и тиазидных диуретиков может приводить к повышению концентрации лития в плазме крови и усилению литиевой токсичности. Поэтому совместное назначение препарата Энап^® и лития не рекомендуется. Если данная комбинация все же необходима, то следует проводить тщательный контроль концентрации лития в плазме крови.

Одновременное применение некоторых анестетиков, трициклических антидепрессантов и нейролептиков с ингибиторами АПФ может приводить к дополнительному снижению АД.

Постоянное применение НПВС может уменьшать антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ. НПВС и ингибиторы АПФ оказывают аддитивный эффект на повышение калия в сыворотке крови, что может привести к ухудшению функции почек. Этот эффект обычно обратим. В редких случаях может возникать острая почечная недостаточность, особенно у пациентов с нарушением функцией почек (например, пациенты пожилого возраста или при обезвоживании).

Эпидемиологические исследования предполагают, что одновременное применение ингибиторов АПФ и гипогликемических препаратов (инсулин или гипогликемические препараты для приема внутрь) может приводить к гипокалиемии. Это наиболее вероятно у пациентов с повреждением почек в течение первых недель комбинированного лечения.

Этанол усиливает гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.

Симпатомиметики способны уменьшать антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ.

Эналаприл можно безопасно назначать одновременно с ацетилсалициловой кислотой (в кардиологической дозировке), тромболитиками и бета-адреноблокаторами.

Одновременное применение Энапа и сердечных гликозидов не имеет клинического значимого неблагоприятного взаимодействия.

При совместном приеме Энапа и циметидина T_1/2 эналаприла может увеличиваться. Если пациент уже принимает указанные выше препараты, то ему следует сообщить врачу о том, что он принимает Энап^®.