Велаксин, капсулы пролонг. 75мг упаковка №28

Антидепрессант.

Считается, что антидепрессивный эффект венлафаксина связан с усилением нейротрансмиттерной активности в ЦНС. Доклинические исследования показали, что венлафаксин и его основной метаболит О-десметилвенлафаксин (ОДВ) являются ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина. Также венлафаксин слабо угнетает захват допамина. Венлафаксин и его активный метаболит ослабляют бета-адренергические реакции как после разовой дозы, так и при постоянном применении. Венлафаксин и ОДВ имеют очень схожее действие с точки зрения обратного захвата нейромедиаторов и рецепторного связывания.

Венлафаксин практически не обладает сродством к мускариновым, холинергическим, гистаминовым (H₁), α₁-адренорецепторам головного мозга крысы в условиях in vitro. Фармакологическая активность в отношении этих рецепторов может быть связана с различными побочными эффектами, характерными для других антидепрессантов, например, антихолинергического, седативного действия, а также побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы.

Венлафаксин не угнетает активность МАО.

Исследования in vitro выявили, что венлафаксин практически не обладает сродством к опиатным или бензодиазепиновым рецепторам.

Клиническая эффективность и безопасность

Большие эпизоды депрессии

Эффективность венлафаксина в форме капсул пролонгированного действия при лечении больших эпизодов депрессии была продемонстрирована в пяти рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых краткосрочных исследованиях продолжительностью 4-6 недель для доз до 375 мг/сут. Эффективность капсул пролонгированного действия венлафаксина при лечении больших эпизодов депрессии была продемонстрирована в двух плацебо-контролируемых краткосрочных исследованиях продолжительностью 8-12 недель, включающих дозы от 75 до 225 мг/сут.

В одном долгосрочном исследовании взрослые амбулаторные пациенты, у которых в 8-недельном открытом исследовании венлафаксина пролонгированного действия (75, 150 или 225 мг) наблюдался терапевтический эффект, были рандомизированы на группы: продолжающие принимать назначенную дозу венлафаксина или принимающие плацебо; наблюдение на предмет рецидива продолжалось в течение 26 недель.

Во втором долгосрочном исследовании эффективность венлафаксина для профилактики повторного появления эпизодов депрессии в течение 12 месяцев была установлена в плацебо-контролируемом двойном слепом клиническом исследовании у взрослых амбулаторных пациентов с рецидивами больших эпизодов депрессии, у которых наблюдался терапевтический эффект от лечения венлафаксином (100-200 мг/сут 2 раза/сут) последнего эпизода депрессии.

Генерализованное тревожное расстройство

Эффективность венлафаксина в форме капсул пролонгированного действия при лечении генерализованного тревожного расстройства (ГТР) у взрослых пациентов была установлена в двух 8-недельных плацебо-контролируемых исследованиях с фиксированной дозой (75-225 мг/сут), одном 6-недельном плацебо-контролируемом исследовании с фиксированной дозой (75-225 мг/сут) и одном 6-недельном плацебо-контролируемом исследовании с изменяющейся дозой (37.5, 75, и 150 мг/сут).

Поскольку наблюдалось преимущество плацебо перед дозой 37.5 мг/сут, данная доза не всегда была такой эффективной как более высокие дозы.

Социальное тревожное расстройство

Эффективность венлафаксина в форме капсул пролонгированного действия при лечении социального тревожного расстройства была установлена в четырех 12-недельных многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях с параллельными группами с изменяющейся дозой и одном 6-недельном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с фиксированной/изменяющейся дозой у взрослых амбулаторных пациентов. Пациенты получали препарат в дозах от 75 до 225 мг/сут.

В 6-месячном исследовании не наблюдалось подтверждения большей эффективности в группе, принимавшей препарат в дозе 150-225 мг/сут, в сравнении с группой, принимавшей препарат в дозе 75 мг/сут.

Панические расстройства

Эффективность венлафаксина в форме капсул пролонгированного действия при лечении панического расстройства была установлена в двух 12-недельных многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях у взрослых амбулаторных пациентов, страдающих агорафобией. Начальная доза в исследованиях панических расстройств составляла 37.5 мг/сут в течение 7 дней. Пациенты получали препарат в фиксированных дозах 75 мг/сут или 150 мг/сут в одном исследовании и 75 мг/сут или 225 мг/сут в другом исследовании.

Также была установлена эффективность в одном долгосрочном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с параллельными группами долгосрочной безопасности, эффективности и профилактики рецидива у взрослых амбулаторных пациентов, которые реагировали на лечение венлафаксином в открытой фазе исследования.

Венлафаксин интенсивно метаболизируется в печени. Средний период полувыведения велафаксина и О-десметилвенлафаксина примерно 5±2 и 11±2 часов соответственно. Плато концентрации венлафаксина и ОДВ достигаются в течение трех дней перорального лечения многократным приемом.

Всасывание

После разовой пероральной дозы велафаксина в лекарственной форме с быстрым высвобождением активного вещества всасывается не менее 92% венлафаксина. Абсолютная биодоступность - 40-45%, что связано с пресистемным метаболизмом. После приема препарата в лекарственной форме с быстрым высвобождением венлафаксина C_max активного вещества и О-десметилвенлафаксина (ОДВ) в плазме достигается через 2 и 3 ч соответственно. После приема капсулы пролонгированного действия C_max венлафаксина и ОДВ в плазме достигается через 5.5 и 9 ч соответственно. При применении в одинаковых суточных дозах венлафаксина в таблетках с быстрым высвобождением и в капсулах пролонгированного действия последние всасываются медленнее, но в той же степени, что таблетки с быстрым высвобождением. Пища не влияет на биодоступность венлафаксина или ОДВ.

Распределение

В терапевтических дозах венлафаксин и О-десметилвенлафаксин незначительно связываются с белками плазмы крови человека (27% и 30% соответственно). После в/в введения V_d венлафаксина при достижении равновесного состояния составляет 4.4±1.6 л/кг. При многократном приеме препарата внутрь плато концентрации венлафаксина и ОДВ достигаются в течение 3 дней лечения.

В диапазоне доз 75-450 мг/сут венлафаксин и ОДВ имеют линейную кинетику.

Биотрансформация

Венлафаксин интенсивно метаболизируется в печени. Исследования in vitro и in vivo свидетельствуют о биотрансформации венлафаксина в основной активный метаболит ОДВ ферментом CYP2D6 и в неосновной, менее активный метаболит N-десметилвенлафаксин, ферментом CYP3A4. Исследования in vitro и in vivo свидетельствуют о слабом ингибировании венлафаксином изофермента CYP2D6. Венлафаксин не ингибирует ферменты CYP1A2, CYP2C9 и CYP3A4.

Выведение

Венлафаксин и его метаболиты выводятся преимущественно почками. Примерно 87% дозы венлафаксина выделяется в мочу в течение 48 ч в виде неизмененного венлафаксина (5%), неконъюгированного ОДВ (29%), конъюгированного ОДВ (26%) или других неосновных неактивных метаболитов (27%).

Средняя величина клиренса венлафаксина и ОДВ в равновесном состоянии в плазме ±SD составляет 1.3±0.6 л/ч/кг и 0.4±0.2 л/ч/кг соответственно.

Линейность/нелинейность

В диапазоне суточных доз 75-450 пг венлафаксин и ОДВ имеют линейную кинектику.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

Особые группы пациентов

Возраст и пол

Фармакокинетика венлафаксина и ОДВ не зависит в значимой степени от возраста и пола пациентов.

Пациенты с быстрым/медленным метаболизмом CYP2D6

У пациентов с медленным метаболизмом CYP2D6 концентрации венлафаксина в плазме крови выше, чем у лиц с быстрым метаболизмом. Поскольку суммарная экспозиция (AUC) венлафаксина и ОДВ сходная у медленных и быстрых метаболизаторов, нет необходимости в разных режимах дозирования венлафаксина для этих двух групп.

По сравнению со здоровыми добровольцами у пациентов с легкой и умеренной печеночной недостаточностью (классы A и В по шкале Чайлд-Пью) Т_1/2 венлафаксина и ОДВ увеличивался. Пероральный клиренс венлафаксина и ОДВ понижался. Отмечалась большая степень вариабельности у участников. Данные о применении у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью ограничены (см. раздел Режим дозирования).

У пациентов, находящихся на диализе, Т_1/2 увеличивался примерно на 180%, а клиренс снижался примерно на 57% по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек, при этом Т_1/2 ОДВ увеличивался примерно на 142%, а клиренс снижался примерно на 56%. Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью и нуждающимся в гемодиализе необходима коррекция дозы. (см. раздел Режим дозирования).

— лечение эпизодов большого депрессивного расстройства;

— профилактика рецидива эпизодов большого депрессивного расстройства;

— лечение генерализованных тревожных расстройств;

— лечение социальных тревожных расстройств.

Дозировка

Большое депрессивное расстройство

Рекомендуемая начальная доза венлафаксина пролонгированного действия составляет 75 мг 1 раз/сут. Пациентам, у которых начальная доза 75 мг/сут не оказывает терапевтического действия, для достижения эффекта дозу можно увеличить до максимальной 375 мг/сут. Увеличивать дозу можно с интервалами в 2 недели или более. При наличии клинических показаний, при тяжелых симптомах допускается увеличение дозы с меньшими интервалами, однако такие интервалы должны быть не менее 4 дней. В связи с риском возникновения дозозависимых неблагоприятных эффектов увеличивать дозу следует только после клинической оценки состояния пациента. (См. раздел Особые указания). Лечение следует проводить, используя минимальную эффективную дозу.

Лечение пациентов следует продолжать достаточное время, как правило, несколько месяцев или дольше. Необходимо регулярно проводить оценку эффективности лечения индивидуально в каждом случае.

Долгосрочное лечение также возможно для профилактики рецидива больших депрессивных расстройств (БДР). В большинстве случаев для профилактики рецидива БДР рекомендуемая доза - такая же, как и при лечении текущего эпизода.

Прием антидепрессантов следует продолжать в течение не менее 6 месяцев после наступления ремиссии.

Генерализованные тревожные расстройства

Рекомендуемая начальная доза венлафаксина пролонгированного действия составляет 75 мг 1 раз/сут. Пациентам, у которых начальная доза 75 мг/сут не оказывает терапевтического действия, для получения пользы от препарата дозу можно увеличить до максимальной - 225 мг/сут. Увеличивать дозу следует с интервалами в 2 недели или более. В связи с риском возникновения дозозависимых неблагоприятных эффектов увеличивать дозу следует только после клинической оценки состояния пациента. (См. раздел Особые указания). Необходимо сохранять минимальную эффективную дозу.

Лечение пациентов следует продолжать достаточное время, как правило, несколько месяцев или дольше. Необходимо регулярно проводить оценку лечения индивидуально в каждом случае.

Социальные тревожные расстройства

Рекомендуемая доза венлафаксина пролонгированного действия составляет 75 мг 1 раз/сут. Не доказано, что более высокие дозы обеспечивают дополнительную пользу. Тем не менее, отдельным пациентам, у которых начальная доза 75 мг/сут не оказывает терапевтического действия, можно увеличить дозу до максимальной - 225 мг/сут. Увеличивать дозу следует с интервалами в 2 недели или более. В связи с риском возникновения дозозависимых неблагоприятных эффектов увеличивать дозу следует только после клинической оценки. (См. раздел Особые указания). Необходимо сохранять минимальную эффективную дозу.

Лечение пациентов следует продолжать достаточное время, как правило, несколько месяцев или дольше. Необходимо регулярно проводить оценку лечения индивидуально в каждом случае.

Применение у пожилых пациентов

Сам по себе возраст не является причиной для коррекции дозы венлафаксина. Однако при лечении пациентов пожилого возраста требуется соблюдать осторожность (например, в связи с возможной почечной недостаточностью, возможностью изменения чувствительности нейромедиаторов и их сродства к рецепторам). Таким пациентам следует всегда назначать наименьшие эффективные дозы, а при необходимости увеличения дозы пациенты должны находиться под тщательным медицинским наблюдением.

Применение у детей и подростков в возрасте до 18 лет

Венлафаксин не рекомендован для применения у детей и подростков. Контролируемые клинические исследования у детей и подростков с большими депрессивными расстройствами не показали эффективности и не подтвердили целесообразность применения венлафаксина у этой группы пациентов. (См. раздел Особые указания и Побочное действие). Эффективность и безопасность венлафаксина по остальным показаниям у детей и подростков в возрасте до 18 лет не установлены.

Применение у пациентов с нарушением функции печени

При легкой и умеренной печеночной недостаточности следует рассмотреть возможность снижения дозы на 50%. Тем не менее, в связи с отличием клиренса у разных пациентов может потребоваться индивидуальная коррекция дозы. Данные о применении препарата у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью ограничены. Рекомендуется соблюдать осторожность; можно рассмотреть возможность снижения дозы более чем на 50%. При лечении пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью необходимо оценить соотношение предполагаемой пользы и потенциального риска.

Применение у пациентов с нарушением функции почек

Хотя для пациентов с СКФ 30-70 мл/мин коррекция дозы не требуется, рекомендуется соблюдать осторожность. Для пациентов, нуждающихся в гемодиализе, и пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (СКФ <30 мл/мин) следует снизить дозу на 50%. В связи с внутригрупповой вариабильностью клиренса у таких пациентов, может потребоваться индивидуальная коррекция дозы.

Синдром отмены, наблюдаемый при прекращении лечения венлафаксином

Следует избегать резкой отмены препарата. При прекращении лечения венлафаксином рекомендуется постепенное снижение дозы в течение не менее 2 недель, чтобы снизить риск возникновения синдрома отмены (См. разделы Особые указания и Побочное действие). Если после снижения дозы или прекращения лечения возникают непереносимые симптомы, можно рассмотреть возможность возобновления приема в ранее назначенной дозе. Впоследствии врач может продолжить снижение дозы, но уже более медленное.

Способ применения.

Для приема внутрь.

Рекомендуется принимать капсулы пролонгированного действия венлафаксин ежедневно, во время еды, примерно в одно и то же время суток. Капсулы необходимо проглатывать целиком, запивая необходимым количеством жидкости. Капсулы нельзя измельчать, разламывать, разжевывать или растворять. Капсулы пролонгированного действия венлафаксин содержат сфероиды, которые медленно высвобождают активное вещество в пищеварительный тракт. Нерастворимая часть этих сфероидов выводится из организма, может быть видна в кале.

Пациентов, леченных таблетками с быстрым высвобождением венлафаксина, можно перевести на капсулы пролонгированного действия венлафаксина при максимально эквивалентной суточной дозе. Например, таблетки с быстрым высвобождением венлафаксина 37,5 мг 2 раза в сутки можно заменить на капсулы пролонгированного действия венлафаксина 75 мг один раз в сутки. Может потребоваться индивидуальная коррекция дозы.

Неблагоприятные реакции перечислены по частоте и системно-органным классам. Частота неблагоприятных реакций определяется следующим образом: очень частые (>1/10), частые (≥1/100-<1/10), нечастые (≥1/1000-<1/100), редкие (≥1/10 000-<1/1000), частота неизвестна (невозможно вычислить частоту на основании имеющихся данных).

Наиболее часто (>1/10) наблюдаемые неблагоприятные реакции в клинических исследованиях: тошнота, сухость во рту, головная боль и потливость (в т.ч. ночная).

Со стороны крови и лимфатической системы: редкие - агранулоцитоз*, апластическая анемия*, нейтропения* и панцитопения*. Очень редкие - тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: редкие - анафилактическая реакция*.

Со стороны эндокринной системы: редкие - синдром нарушения секреции антидиуретического гормона, очень редкие - повышение концентрации пролактина в крови*.

Со стороны обмена веществ и питания: частые - повышение аппетита; редкие - гипонатремия*.

Нарушения психики: очень частые -бессонница; частые - спутанность сознания*, деперсонализация*, необычные сновидения, нервозность, снижение либидо, повышенная возбудимость*, аноргазмия; нечастые - маниакальное состояние, гипомания, галлюцинации, дереализация, изменение оргазма, бруксизм*, апатия; редкие - делирий; частота неизвестна - суицидальные мысли и поведение (1), агрессия (2).

Со стороны нервной системы: очень частые - головная боль*(3), головокружение*, частые - акатизия*, тремор, парестезия, дисгевзия; нечастые - синкопе, миоклония, нарушение координации и равновесия*, дискинезия*; редкие - злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)*, серотонинергический синдром*, судороги, дистония*; очень редкие - поздняя дискинезия*.

Со стороны органа зрения: частые - нарушения зрения (включая расплывчивость зрения), мидриаз; редкие - закрытоугольная глаукома*.

Со стороны органа слуха и равновесия: частые - звон или шум в ушах*; частота не известна - вертиго.

Со стороны сердца: частые - тахикардия, сильное сердцебиение; редкие - аритмия типа "пируэт"*, желудочковая тахикардия*, фибрилляция желудочков, удлинение интервала QT*.

Нарушение со стороны сосудов: частые - повышение АД, приливы (ощущение жара/покраснение лица); нечастые - ортостатическая гипотензия, гипотензия*.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки, средостения: частые - одышка*, зевота; редкие - интерстициальная болезнь легких*, легочная эозинофилия*.

Со стороны пищеварительной системы: очень частые - тошнота, сухость во рту, запор; частые - диарея*, рвота; нечастые - желудочно-кишечное кровотечение*; редкие - панкреатит*.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: нечастые - ненормальное повышение печеночных проб*; редкие - гепатит*.

Со стороны кожи и подкожных тканей: очень частые - потливость*, в т.ч. ночная; частые - сыпь, кожный зуд*; нечастые - крапивница*, алопеция*, экхимозы, ангионевротический отек*, реакции светочувствительности; редкие - многоформная эритема*, токсический эпидермальный некролиз*, синдром Стивенса-Джонсона*.

Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: частые - гипертония (повышение мышечного тонуса); редкие - рабдомиолиз*.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: частые - нарушение мочеиспускания (преимущественно затрудненное начало мочеиспускания), задержка мочи, поллакиурия*; нечастые - недержание мочи*.

Со стороны половых органов и молочной железы: часто - нарушение эякуляции, эректильная дисфункция, меноррагия*, метроррагия*.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: частые - усталость, астения*, озноб*; очень редкие - кровоточивость слизистых оболочек*.

Со стороны лабораторных и инструментальных исследований: частые - увеличение массы тела, уменьшение массы тела, повышение уровня холестерина в крови, очень редкие - удлинение времени кровотечения*.

* - Побочная реакция выявлена в пострегистрационном периоде.

1 - Зарегистрированы случаи суицидальных мыслей и суицидального поведения во время лечения венлафаксином и вскоре после прекращения лечения (см. раздел Особые указания).

2 - см. раздел Особые указания.

3 - На основании сгруппированных результатов клинических исследований частота возникновения головной боли у принимающих венлафаксин или плацебо были сходными.

Отмена лечения

Прекращение (особенно резкое) приема венлафаксина часто ведет к синдрому отмены. Головокружение, нарушение чувственного восприятия (в т.ч. парестезия), нарушения сна (в т.ч. бессонница и яркие сновидения), психомоторное возбуждение или тревога, тошнота и/или рвота, тремор, вертиго, головная боль, гриппоподобный синдром - наиболее частые реакции. В основном эти явления слабовыраженные и проходят сами собой, тем не менее, у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми и/или длительными. Поэтому рекомендуется, когда лечение венлафаксином больше не требуется, прекращать прием препарата постепенно, снижая его дозу (См. разделы Режим дозирования и Особые указания).

Дети и подростки в возрасте до 18 лет

В целом, профиль неблагоприятных реакций венлафаксина (в плацебо-контролируемом клиническом исследовании) у детей и подростков (в возрасте от 6 до 17 лет) был схож с профилем у взрослых. Как и у взрослых наблюдались снижение аппетита, снижение массы тела, повышенное АД и повышенное содержание холестерина в сыворотке крови (см. раздел Особые указания).

В педиатрических клинических исследованиях наблюдалась неблагоприятная реакция - суицидальные мысли. Также зарегистрировано увеличение случаев враждебности, особенно при большом депрессивном расстройстве, самоповреждение.

В частности, у пациентов детского возраста наблюдались следующие неблагоприятные реакции: боль в животе, психомоторное возбуждение, диспепсия, экхимоз, носовое кровотечение и миалгия.

Сообщение о побочных реакциях

Сообщение о подозреваемых нежелательных реакциях, наблюдаемых после регистрации лекарственного препарата, имеют высокую важность. Они позволяют продолжать отслеживание соотношения риска и пользы данного препарата. Работники здравоохранения призваны сообщать обо всех нежелательных реакциях в соответствии с национальной системой сбора сообщений.

— повышенная чувствительность к активному веществу или любому из вспомогательных веществ.

— совместное применение с необратимыми ингибиторами моноаминооксидазы (ИМАО) ввиду риска развития серотонинового синдрома, сопровождающегося такими симптомами, как психомоторное возбуждение, тремор и гипертермия.

Прием венлафаксина нельзя начинать раньше, чем через 14 дней после прекращения лечения необратимыми ИМАО. Прием венлафаксина необходимо прекратить не менее, чем за 7 дней до начала лечения необратимыми ИМАО. (См. разделы Особые указания и Лекарственное взаимодействие).

Суицид/суицидальные мысли или клиническое ухудшение

Депрессия сопровождается повышенным риском суицидальных мыслей, самоповреждения и суицида (явлений, связанных с суицидом). Этот риск сохраняется до наступления значительной ремиссии. Поскольку улучшение может не наступать в течение первых нескольких недель лечения или дольше, необходимо тщательное наблюдение пациентов до появления таких улучшений. Клинический опыт свидетельствует о возможном повышении риска суицида на ранних стадиях ремиссии.

Другие психиатрические состояния, при которых назначается венлафаксин, также могут быть связаны с повышенным риском суицидальных явлений. Кроме того, эти состояния могут ухудшаться большим депрессивным расстройством. Предосторожности, соблюдаемые при лечении пациентов с большими депрессивными расстройствами, следует соблюдать и при лечении пациентов с другими психиатрическими расстройствами.

Известно, что у пациентов с суицидальными явлениями в анамнезе, у которых в значимой степени проявляются суицидальные мысли до начала лечения, имеется больший риск суицидальных мыслей и попыток суицида; поэтому во время лечения такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением. Мета-анализ плацебо-контролируемых клинических исследований антидепрессантов у взрослых пациентов с психиатрическими расстройствами показал повышенный риск суицидального поведения у пациентов в возрасте до 25 лет, принимающих антидепрессанты, в сравнении с пациентами такого же возраста, принимающими плацебо.

Пациентам, в т.ч. имеющим высокий риск суицидальных мыслей и попыток суицида, требуется тщательное наблюдение во время медикаментозного лечения, особенно в начале лечения и при изменении доз. Пациентов (а также лиц, осуществляющих уход за пациентами) следует предупреждать о необходимости контролировать состояние на предмет клинического ухудшения, появления суицидального поведения или суицидальных мыслей, а также необычных изменений в поведении, и незамедлительно обращаться за медицинской помощью при появлении данных симптомов.

Применение у детей и подростков в возрасте до 18 лет.

Велаксин® капсулы пролонгированного действия не следует применять для лечения детей и подростков в возрасте до 18 лет. Суицидальное поведение (попытка суицида и суицидальные мысли) а также враждебность (преимущественно агрессия, враждебное поведение и гнев) в клинических исследованиях наблюдались чаще среди леченных антидепрессантами детей и подростков, в сравнении с теми, кто принимал плацебо. Если же, несмотря на это, принимается решение о проведении лечения, необходимо тщательное наблюдение пациента с целью выявления суицидальных симптомов. Кроме того, отсутствуют данные по безопасности отдаленных эффектов в отношении роста, созревания а также когнитивного и поведенческого развития у детей и подростков.

Серотониновый синдром

Как и при применении других серотонинергических средств, при лечении венлафаксином возможно возникновение серотонинового синдрома, потенцильно опасного для жизни состояния, или злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС), в особенности при совместном применении с другими серотонинергическими лекарственными средствами, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) и триптаны, а также препараты, тормозящие метаболизм серотонина, такие как ингибиторы МАО (например, метиленовый синий), антипсихотические препараты или при совместном применении с другими антагонистами допамина, которые могут влиять на серотонинергическую нейромедиаторную систему (см. разделы Противопоказания и Лекарственное взаимодействие).

К симптомам серотонинового синдрома могут относиться изменения психического статуса (например, психомоторное возбуждение, галлюцинации, кома), расстройство вегетативной нервной системы (например, тахикардия, нестабильное АД, повышенная температура тела), нейромышечные отклонения (например, гиперрефлексия, нарушение координации) и/или желудочно-кишечные симптомы (например, тошнота, рвота, диарея). Тяжелая форма серотонинового синдрома имеет сходство с ЗНС, для которого также характерна гипертермия, ригидность мышц, расстройство вегетативной нервной системы, быстрые изменения психического статуса и жизненно важных функций.

Если клинически необходимо совместное применение венлафаксина с другими лекарственными средствами, действующими на систему серотонинергических и допаминергических нейротрансмиттеров, рекомендуется тщательное наблюдение за пациентом, особенно в начале лечения и при повышении доз.

Совместное применение венлафаксина с предшественниками серотонина не рекомендуется (например, с триптофан-содержащими пищевыми добавками).

Узкоугольная глаукома

В связи с приемом венлафаксина может возникнуть мидриаз. Рекомендуется тщательное наблюдение пациентов с повышенным внутриглазным давлением или пациентов с риском развития закрытоугольной глаукомы.

Артериальное давление

У некоторых пациентов наблюдалось дозозависимое повышение АД при приеме венлафаксина. В пострегистрационном периоде отмечалось несколько случаев тяжелого повышения АД, требующего немедленного лечения. До начала лечения все пациенты должны проходить тщательное обследование по поводу высокого АД, также необходимо соответствующее лечение предшествующей гипертензии до начала лечения венлафаксином. Необходим периодический контроль АД после начала лечения, а также после увеличения дозы. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам, у которых основное заболевание может сопровождаться повышением АД, например, при нарушенной сердечной функции.

Сердечный ритм

Возможно учащение сердечного ритма, особенно при приеме препарата в высоких дозах. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам, у которых увеличение частоты сердечного ритма может оказать неблагоприятный эффект на основное заболевание.

Сердечные заболевания и риск аритмии

Нет достаточного опыта применения венлафаксина у пациентов, недавно перенесших инфаркт миокарда или страдающих нестабильным сердечным заболеванием. Поэтому у таких пациентов препарат следует применять с осторожностью.

В пострегистрационном периоде зарегистрированы случаи удлинения интервала QTс, желудочковой тахикардии по типу "пируэт", сердечных аритмий с летальным исходом при приеме венлафаксина, особенно при передозировке, а также у пациентов с факторами, предрасполагающими в удлинению интервала QTс или желудочковой тахикардии по типу "пируэт". Необходимо оценить соотношение риска и пользы, прежде чем назначать венлафаксин пациентам с высоким риском развития серьезных аритмий или удлинения интервала QTс.

Судороги

При лечении венлафаксином возможно появление судорог. Как и все антидепрессанты, венлафаксин следует с осторожностью назначать пациентам с судорогами в анамнезе; такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением. Следует прекратить лечение препаратом пациентов, у которых развились судорожные припадки.

Гипонатриемия

При приеме венлафаксина возможны случаи гипонатриемии и/или синдрома нарушения секреции антидиуретического гормона. Это явление наиболее часто наблюдалось у пациентов с гиповолемией или обезвоживанием. Большему риску в отношении данного явления подвержены пациенты пожилого возраста, пациенты, принимающие диуретики, и пациенты с повышенным риском развития гиповолемии.

Аномальное кровотечение

Лекарственные средства, ингибирующие захват серотонина, могут приводить к нарушению функции тромбоцитов. При приеме препаратов, содержащих СИОЗС и ИОЗСН, наблюдались кровотечения (от экхимозов, петехий, гематом, носовых кровотечений, до желудочно-кишечных и угрожающих жизни кровотечений). У пациентов, принимающих венлафаксин, возможно повышение риска кожного кровотечения и кровотечения из слизистых оболочек, в т.ч. желудочно-кишечное кровотечение. Как и другие ингибиторы обратного захвата серотонина, следует с осторожностью назначать венлафаксин пациентам, предрасположенным к кровотечениям, в т.ч. пациентам, принимающим антикоагулянты и ингибиторы тромбоцитов.

Холестерин в сыворотке крови

В плацебо-контролированных клинических исследованиях было отмечено клинически значимое повышение содержания холестерина в сыворотке крови у 5.3% пациентов, получающих венлафаксин, и 0.0% пациентов, получающих плацебо, на протяжении не менее 3 месяцев. При длительном применении препарата целесообразно проводить контроль содержания холестерина в сыворотке крови.

Совместное применение со средствами для снижения массы тела

Безопасность и эффективность сочетания венлафаксина со средствами, снижающими массу тела, в т.ч. фентермином, не установлены. Не рекомендуется совместно применять венлафаксин и средства для снижения массы тела. Венлафаксин не следует применять как средство для снижения массы тела и не рекомендуется сочетать с другими препаратами.

Мания/гипомания

У небольшого числа пациентов с аффективными расстройствами, получавших антидепрессанты, в т.ч. и венлафаксин, могут наблюдаться мания/гипомания. Как и другие антидепрессанты, следует с осторожностью назначать венлафаксин пациентам с биполярным аффективным расстройством в личном или семейном анамнезе.

Агрессия

У небольшого числа пациентов на фоне лечения антидепрессантами, в т.ч. венлафаксином, может наблюдаться агрессия. Данные симптомы отмечались в начале лечения, при увеличении дозы и прекращении лечения.

Как и другие антидепрессанты, следует с осторожностью назначать венлафаксин пациентам с агрессией в анамнезе.

Прекращение лечения

После прекращения лечения (особенно резкого) часто проявляются синдромы отмены (см. раздел Побочное действие). В клинических исследованиях неблагоприятные явления, наблюдавшиеся после отмены лечения (с постепенным снижением дозы и после него), имели место примерно у 31% пациентов, получавших венлафаксин, и 17% пациентов, получавших плацебо.

Риск симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, в т.ч. от длительности лечения и применяемых доз, а также скорости снижения дозы. Головокружение, нарушение чувственного восприятия (в т.ч. парестезия), нарушения сна (в т.ч. бессонница и яркие сновидения), психомоторное возбуждение или тревога, тошнота и/или рвота, тремор и головная боль - наиболее частые реакции. В основном эти симптомы слабо или умеренно выраженные, тем не менее, у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми.

Как правило, симптомы проявляются в течение первых нескольких дней после прекращения лечения, но в очень редких случаях сообщалось о развитии подобных симптомов у пациентов, которые случайно пропустили дозу. Обычно такие симптомы проходят сами по себе, как правило, в течение 2 недель, однако у некоторых пациентов могут сохраняться более длительное время (2-3 месяца или более). Поэтому при необходимости прекращения лечения рекомендуется постепенно снижать дозу (в течение нескольких недель или месяцев, в зависимости от реакции пациента (см. раздел Режим дозирования)).

Акатизия/психомоторное возбуждение

Применение венлафаксина связано с развитием акатизии, характеризующейся субъективно неприятным и тревожащим пациента беспокойством, потребностью двигаться, часто в сочетании с неспособностью сидеть или стоять на месте. Это наиболее вероятно в течение первых нескольких недель лечения. У пациентов с подобными симптомами повышение дозы может оказать неблагоприятный эффект.

Сухость во рту

Сухость во рту отмечается у 10% пациентов, получающих венлафаксин. Это может повысить риск развития кариеса, пациентам необходимо сообщить о важности гигиены зубов.

Сахарный диабет

У пациентов, страдающих сахарным диабетом, применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или венлафаксина может привести к изменению гликемического контроля. Может возникнуть необходимость изменения дозы инсулина и/или противодиабетических препаратов для приема внутрь.

Изменение результатов лабораторных тестов на присутствие наркотических препаратов

Ложноположительные результаты анализа мочи по иммунотесту на фенилциклидин и амфетамин наблюдались у пациентов, принимавших венлафаксин. Ложноположительные результаты могут наблюдаться в течение нескольких дней после отмены венлафаксина. С помощью подтверждающих тестов, таких как газовая хроматография или масс-спектрометрия, можно дифференцировать венлафаксин от фенилциклидина и амфетамина

Доклинические исследования безопасности

Экспериментальные исследования венлафаксина на крысах и мышах не выявили признаков онкогенеза. В многочисленных тестах in vitro и in vivo венлафаксин демонстрировал отсутствие мутагенности.

Исследования репродуктивной токсичности у животных выявили снижение массы тела детенышей, увеличение числа мертворожденных детенышей и увеличение смертности детенышей в течение первых 5 дней лактации. Причина этих смертей неизвестна. Эти эффекты наблюдались при дозе 30 мг/кг/сут, что в 4 раза выше суточной дозы венлафаксина для человека - 375 мг (из расчета мг/кг). Доза, при которой эти эффекты отсутствовали, в 1,3 раза превышает дозу для человека. Потенциальный риск для человека неизвестен.

Снижение фертильности наблюдалось в исследовании, в котором особи крыс как мужского, так и женского пола получали ОДВ. Вводимая при этом доза примерно в 2 раза превышала дозу для человека 375 мг/сут. Клиническая значимость этого взаимодействия неизвестна.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Любое психотропное лекарственное средство может влиять на мышление, вынесение суждений и моторику. Поэтому пациентов, получающих венлафаксин, необходимо предупредить о возможном влиянии препарата на их способности управлять транспортными средствами или опасными механизмами.

В пострегистрационном периоде зарегистрированы случаи передозировки венлафаксина, преимущественно в комбинации с алкоголем и/или другими лекарственными средствами. К наиболее частым явлениям при передозировке относятся: тахикардия, изменение уровня сознания (от сонливости до комы), мидриаз, судороги и рвота. К другим зарегистрированным явлениям относятся изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QТ, блокада ножки пучка Гиса, расширение комплекса QRS), желудочковая тахикардия, брадикардия, гипотензия, вертиго и смерть.

В опубликованных ретроспективных исследованиях сообщается, что передозировка венлафаксина может быть связана с более высоким риском летальных исходов по сравнению с антидепрессантами - селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, но ниже, чем для трициклических антидепрессантов. Эпидемиологические исследования показали, что риск суицида у пациентов, получавших венлафаксин, выше, чем у пациентов, получавших лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Неясна степень, в которой выявленный повышенный риск летальных исходов может быть отнесен на счет токсичности венлафаксина при передозировке, или обусловлен некоторыми характеристиками пациентов, получавших венлафаксин. С целью снижения риска передозировки рецепты на венлафаксин следует выписывать на минимальное количество препарата, с надлежащим ведением пациента.

Лечение: рекомендуется проведение общей поддерживающей и симптоматической терапии; необходим мониторинг сердечного ритма и основных показателей состояния организма. Если существует риск аспирации, не рекомендуется вызывать рвоту. Промывание желудка показано, если проводится вскоре после применения препарата, или у пациентов с соответствующими симптомами. Прием активированного угля также может снизить всасывание активного вещества. Форсированный диурез, диализ, перфузия крови и обменное переливание крови малоэффективны. Специфический антидот венлафаксина неизвестен.

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)

Необратимые неселективные ИМАО

Противопоказано совместное применение венлафаксина и необратимых неселективных ИМАО. Прием венлафаксина нельзя начинать раньше чем через 14 дней после прекращения лечения необратимыми неселективными ИМАО. Прием венлафаксина необходимо прекратить не менее чем за 7 дней до начала лечения необратимыми неселективными ИМАО. (См. разделы Противопоказания и Особые указания).

Обратимый селективный ингибитор МАО-А (моклобемид)

Ввиду риска развития серотонинового синдрома не рекомендуется совместное применение венлафаксина и обратимых селективных ИМАО, таких как моклобемид. Перерыв между началом лечения венлафаксином и завершением терапии обратимым ингибитором МАО может быть меньше 14 дней. Рекомендуется прекратить прием венлафаксина не менее чем за 7 дней до начала лечения обратимыми ИМАО. (См. раздел Особые указания).

Обратимый неселективный ингибитор МАО (линезолид)

Антибиотик линезолид является слабым обратимым и неселективным ингибитором МАО, не следует назначать его пациентам, принимающим венлафаксин. (См. раздел Особые указания).

Тяжелые неблагоприятные реакции могут отмечаться у пациентов, недавно прекративших прием ингибиторов МАО и начавших принимать венлафаксин, или прекративших лечение венлафаксином незадолго до начала лечения ингибиторами МАО. Эти реакции включают тремор, миоклонию, потоотделение, тошноту, рвоту, покраснение лица, головокружение и повышенную температуру тела с признаками, напоминающими ЗНС, судорожные припадки и смерть.

Серотониновый синдром

Как и в случае применения других серотонинергических средств, при приеме венлафаксина может наблюдаться серотониновый синдром с возможной угрозой для жизни, особенно при совместном применении с другими средствами, которые оказывают действие на серотонинергическую нейромедиаторную систему (в т.ч. триптаны, ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина, избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина, литий, сибутрамин, трамадол или зверобой (Hypericum perforatum)), фентанил и его аналоги, декстрометорфан, тапентадол, петидин, метадон и пентазоцин; препараты, нарушающие метаболизм серотонина (в т.ч. ИМАО, например, метиленовый синий) или предшественники серотонина (например, пищевые добавки, содержащие триптофан), а также антипсихотические средства и другие антагонисты дофамина (см. раздел Противопоказания).

Если по клиническим показаниям требуется совместное применение венлафаксина и селективного ингибитора обратного захвата серотонина, ингибитора обратного захвата норадреналина и серотонина или агониста серотониновых рецепторов (триптан), рекомендуется тщательное наблюдение пациента, особенно в начале лечения и при увеличении дозы. Не рекомендуется совместное применение венлафаксина и предшественников серотонина (таких как пищевые добавки, содержащие триптофан). (См. раздел Особые указания).

Вещества, действующие на ЦНС

Отсутствует систематическая оценка риска совместного применения венлафаксина и веществ, действующих на ЦНС. Следовательно, рекомендуется соблюдать осторожность при приеме венлафаксина в комбинации с веществами, действующими на ЦНС.

Этанол

Доказано, что венлафаксин не усиливает вызванные этанолом нарушения умственных и двигательных функций. Тем не менее, как и при применении всех других субстанций, действующих на ЦНС, пациентам следует рекомендовать воздерживаться от приема алкоголя.

Лекарственные средства, вызывающие удлинение интервала QT

Совместное применение венлафаксина с другими лекарственными препаратами, вызывающими удлинение интервала QT повышает риск удлинения интервала QT и развития желудочковых аритмий (например, типа "пируэт"). Поэтому следует избегать совместного применения таких препаратов. (См. раздел Особые указания). К группам таких лекарственных средств относятся:

- антиаритмические препараты Iа и III класса (например, хинидин, амиодарон, соталол, дофетилид)

- некоторые антипсихотические препараты (например, тиоридазин)

- некоторые макролиды (например, эритромицин)

- некоторые антигистаминные препараты

- некоторые хинолоновые антибактериальные препараты (например, моксифлоксацин)

Приведенный выше перечень - неполный, поэтому следует избегать совместного применения всех препаратов, о которых известно, что они вызывают значимое удлинение интервала QT.

Влияние других лекарственных средств на венлафаксин

Кетоконазол (ингибитор CYP3A4)

Фармакокинетическое исследование с участием CYP2D6 быстрых (БМ) и медленных (ММ) метаболизаторов показало увеличение AUC венлафаксина (70% и 21% для CYP2D6 ММ и БМ соответственно) и О-десметилвенлафаксина (33% и 23% для CYP2D6 ММ и БМ соответственно) после приема кетоконозола. Совместное применение ингибиторов CYP3A4 (например, атазанавира, кларитромицина, индинавира, итраконазола, вориконазола, позаконазола, кетоконазола, нелфинавира, ритонавира, саквинавира, телитромицина) и венлафаксина может привести к повышению концентраций венлафаксина и О-десметилвенлафаксина. Поэтому рекомендуется соблюдать осторожность, если лечение пациента включает совместное применение ингибитора CYP3A4 и венлафаксина.

Влияние венлафаксина на другие лекарственные средства

Препараты, метаболизируемые с участием цитохромов Р450

В исследованиях in vivo было показано, что венлафаксин является относительно слабым ингибитором CYP2D6. In vivo венлафаксин не ингибировал CYP3A4 (алпрозалам и карбамазепин), CYP1A2 (кофеин) CYP2С9 (толбутамид) и CYP2С19 (диазепам).

Литий

Возможно развитие серотонинового синдрома при совместном применении венлафаксина и препаратов лития (см. раздел Серотониновый синдром).

Диазепам

Венлафаксин не изменяет фармакокинетику и фармакодинамику диазепама и его активного метаболита десметилдиазепама. Диазепам не влияет на фармакокинетику венлафаксина или О-десметилвенлафаксина. Неизвестно о фармакокинетическом и/или фармакодинамическом взаимодействии с другими бензодиазепинами.

Имипрамин

Венлафаксин не влияет на фармакокинетику имипрамина и 2-OH-имипрамина. При приеме венлафаксина в дозе 75-150 мг/сут наблюдалось дозозависимое повышение AUC 2-OH-десипрамина в 2.5-4.5 раза. Имипрамин не влияет на фармакокинетику венлафаксина или О-десметилвенлафаксина. Клиническая значимость этого взаимодействия неизвестна. Следует соблюдать осторожность при совместном применении венлафаксина и имипрамина.

Галоперидол

Фармакокинетические исследования с галоперидолом показали снижение общего плазменного клиренса на 42% (при пероральном приеме), повышение AUC на 70%, повышение C_max на 88%; изменение Т_1/2 галоперидола не наблюдалось. Это следует учитывать у пациентов, получающих галоперидол совместно с венлафаксином. Клиническая значимость этого взаимодействия неизвестна.

Рисперидон

Венлафаксин повышал AUC рисперидона на 50%, но не изменял в значимой степени фармакокинетический профиль общих активных компонентов (рисперидон плюс 9-гидроксирисперидон). Клиническая значимость этого взаимодействия неизвестна.

Метопролол

В результате совместного применения венлафаксина и метопролола у здоровых добровольцев в исследовании фармакокинетического взаимодействия обоих лекарственных средств концентрация метопролола в плазме крови повысилась примерно на 30-40%, при этом концентрация в плазме его активного метаболита α-гидроксиметопролола не изменилась. Клиническая значимость этого результата для пациентов, страдающих гипертензией, неизвестна. Метопролол не изменяет фармакокинетический профиль венлафаксина или его активного метаболита О-десметилвенлафаксина. Следует соблюдать осторожность при совместном применении венлафаксина и метопролола.

Индинавир

Фармакокинетическое исследование с индинавиром показало снижение AUC индинавира на 28% и снижение C_max индинавира на 36%. Индинавир не влияет на фармакокинетику венлафаксина или О-десметилвенлафаксина. Клиническая значимость этого взаимодействия неизвестна.

Оральные контрацептивные препараты

В пострегистрационном периоде сообщалось о нежелательных беременностях у пациенток, получавших венлафаксин и принимавших оральные контрацептивные препараты. Отсутствуют однозначные доказательства, что эти беременности наступили в результате лекарственного взаимодействия с венлафаксином. Исследования на взаимодействие с гормональными контрацептивными препаратами не проводились.