Велаксин, таблетки 37,5мг упаковка №56

Фармакотерапевтическая группа: Психоаналептические лекарственные средства. Антидепрессанты. Прочие антидепрессанты

Механизм действия

Считается, что антидепрессивный эффект венлафаксина связан с усилением нейротрансмиттерной активности в центральной нервной системе. Доклинические исследования показали, что венлафаксин и его основной метаболит О-десметилвенлафаксин (ОДВ) являются ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина. Также венлафаксин слабо угнетает захват дофамина. Венлафаксин и его активный метаболит ослабляют β-адренергические реакции как после разовой дозы, так и при постоянном применении венлафаксина. Венлафаксин и ОДВ имеют очень схожее действие с точки зрения обратного захвата нейромедиаторов и рецепторного связывания.

Венлафаксин практически не обладает сродством к мускариновым, холинергическим, гистаминовым (H1), α1-адренергическим рецепторам головного мозга крысы в условиях in vitro. Фармакологическая активность в отношении этих рецепторов может быть связана с различными побочными эффектами, характерными для других антидепрессантов, например, антихолинергического, седативного действия, а также побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы.

Венлафаксин не угнетает активность моноаминоксидазы (МАО).

Исследования in vitro выявили, что венлафаксин практически не обладает сродством к опиатным или бензодиазепиновым рецепторам.

Клиническая эффективность и безопасность

Большие эпизоды депрессии

Эффективность таблеток венлафаксина с быстрым высвобождением при лечении больших эпизодов депрессии была продемонстрирована в пяти рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых краткосрочных исследованиях продолжительностью 4-6 недель для доз до 375 мг/сутки. Эффективность капсул пролонгированного действия венлафаксина при лечении больших эпизодов депрессии была продемонстрирована в двух плацебо-контролируемых краткосрочных исследованиях продолжительностью 8-12 недель, включающих дозы от 75 до 225 мг/сутки.

В одном долгосрочном исследовании взрослые амбулаторные пациенты, у которых в 8-недельном открытом исследовании венлафаксина пролонгированного действия (75, 150 или 225 мг) наблюдался терапевтический эффект, были рандомизированы в группы: продолжающую принимать назначенную дозу венлафаксина или принимающую плацебо, наблюдение на предмет рецидива продолжалось в течение 26 недель.

Во втором долгосрочном исследовании эффективность венлафаксина для профилактики повторного появления эпизодов депрессии в течение 12 месяцев была установлена в плацебо-контролируемом двойном слепом клиническом исследовании у взрослых амбулаторных пациентов с рецидивами больших эпизодов депрессии, у которых наблюдался терапевтический эффект от лечения венлафаксином (100-200 мг/сутки, по схеме два раза в сутки) при последнем эпизоде депрессии.

Электрофизиологические изменения со стороны сердца

В специальном исследовании интервала QTc у здоровых добровольцев было показано, что венлафаксин в клинически значимой мере не удлинял интервал QT в дозе, превышающей терапевтическую (450 мг, назначаемую 2 раза в день по 225 мг). Тем не менее, в пострегистрационном периоде сообщалось об удлинении интервала QTc, пируэтной желудочковой тахикардии и желудочковой аритмии, особенно при передозировке и у пациентов с факторами риска, предрасполагающими к таким изменениям (см. разделы Особые указания, Побочное действие и Передозировка).

Венлафаксин интенсивно метаболизируется в печени. Средний период полувыведения венлафаксина и О-десметилвенлафаксина составляет примерно 5±2 и 11±2 часов соответственно. Плато-концентрации венлафаксина и ОДВ достигаются в течение 3 дней перорального лечения многократным приемом.

Всасывание

После разовой пероральной дозы венлафаксина быстрого высвобождения всасывается не менее 92% венлафаксина. Абсолютная биодоступность - 40-45%, что связано с пресистемным метаболизмом. После приема венлафаксина быстрого высвобождения C_max венлафаксина и ОДВ в плазме достигается через 2 и 3 часа соответственно. После приема капсулы пролонгированного действия венлафаксина C_max венлафаксина и ОДВ в плазме достигается через 5,5 и 9 часов соответственно. При одинаковых суточных дозах венлафаксина в таблетках с быстрым высвобождением и в капсулах пролонгированного действия, капсулы пролонгированного действия всасываются медленнее, но в той же степени, что таблетки с быстрым высвобождением. Пища не влияет на биодоступность венлафаксина или ОДВ.

Распределение

В терапевтических дозах венлафаксин и О-десметилвенлафаксин имеют минимальное связывание с белками плазмы крови человека (27% и 30% соответственно). Объем распределения венлафаксина при равновесной концентрации - 4.4±1.6 л/кг после внутривенного введения.

Биотрансформация

Венлафаксин подвергается интенсивной биотрансформации в печени. Исследования in vitro и in vivo свидетельствуют о метаболизации венлафаксина до неосновного, менее активного метаболита N-десметил-венлафаксина ферментом CYP3A4. Исследования in vitro и in vivo свидетельствуют о слабом ингибировании венлафаксином энзима CYP2D6. Венлафаксин не ингибирует ферменты CYP1A2, CYP2C9 и CYP3A4.

Выведение

Венлафаксин и его метаболиты выводятся преимущественно через почки. Примерно 87% дозы венлафаксина выделяется в мочу в течение 48 часов в форме неизмененного венлафаксина (5%), неконъюгированного ОДВ (29%), конъюгированного ОДВ (26%) или других неосновных неактивных метаболитов (27%).

Средняя величина клиренса венлафаксина и ОДВ в равновесном состоянии в плазме ± SD соответственно составляет 1.3±0.6 л/ч/кг и 0.4±0.2 л/ч/кг.

В диапазоне суточных доз 75-450 мг венлафаксин и ОДВ имеют линейную фармакокинетику.

Фармакокинетика не зависит от возраста и пола пациентов.

Пациенты с быстрым/медленным метаболизмом CYP2D6

У пациентов с медленным метаболизмом CYP2D6 концентрации венлафаксина в плазме крове выше, чем у лиц с быстрым метаболизмом. Поскольку системное воздействие (AUC) венлафаксина и ОДВ сходно у медленных и быстрых метаболизаторов, нет необходимости в разных режимах дозирования венлафаксина для этих двух групп.

Пациенты с нарушением функции печени

По сравнению со здоровыми добровольцами, у пациентов с легкой и умеренной печеночной недостаточностью (Чайлд-Пью A и В) период полувыведения венлафаксина и ОДВ увеличивался. Пероральный клиренс венлафаксина и ОДВ понижался. Отмечалась большая степень вариабельности у участников. Данные о применении у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью ограничены (см. раздел Режим дозирования).

Пациенты с нарушением функции почек

У пациентов, находящихся на диализе, период полувыведения увеличивался примерно на 180%, а клиренс снижался примерно на 57% в сравнении с нормальными участниками. При этом период полувыведения ОДВ увеличивался примерно на 142%, а клиренс снижался примерно на 56%. Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью и нуждающимся в гемодиализе необходима коррекция дозы (см. раздел Режим дозирования).

— Лечение больших эпизодов депрессии.

— Профилактика рецидива больших эпизодов депрессии.

Большие эпизоды депрессии

Рекомендованная начальная доза венлафаксина таблеток с быстрым высвобождением - 75 мг/сутки, разделенные на два или три приема. Таблетки следует принимать с пищей. Если начальная доза 75 мг/сутки не оказывает терапевтического действия, для получения пользы от препарата дозу можно увеличить до максимальной - 375 мг/сутки. Увеличивать дозу можно с интервалами в 2 недели или более. При тяжелых симптомах, если это клинически необходимо, допускается увеличение дозы с меньшими интервалами, однако такие интервалы должны быть не менее 4 дней.

В связи с риском дозозависимых неблагоприятных эффектов увеличивать дозу следует только после клинической оценки (см. раздел Особые указания). Лечение следует проводить, используя минимальную эффективную дозу.

Лечение пациентов должно продолжаться достаточное время, как правило, несколько месяцев или дольше. Необходимо регулярно проводить оценку эффективности лечения индивидуально в каждом случае.

Долгосрочное лечение также возможно для профилактики рецидива больших эпизодов депрессии (БЭД). В большинстве случаев для профилактики рецидива БЭД рекомендованная доза - такая же, как и при лечении текущего эпизода.

Прием антидепрессантов следует продолжать в течение не менее 6 месяцев после наступления ремиссии.

Применение у пожилых пациентов

Сам по себе возраст не является причиной для коррекции дозы венлафаксина.

Однако при лечении пожилых пациентов требуется соблюдать осторожность (например, в связи с возможной почечной недостаточностью, возможностью изменения чувствительности нейромедиаторов и аффинности, проявляющейся с возрастом). Таким пациентам следует всегда назначать наименьшие эффективные дозы, а при необходимости повышения дозы пациенты должны находиться под тщательным медицинским наблюдением.

Применение у детей и подростков в возрасте до 18 лет

Венлафаксин не рекомендуется для применения у детей и подростков.

Контролируемые клинические исследования у детей и подростков с большими депрессивными расстройствами не показали эффективности и не подтвердили целесообразность применения венлафаксина у этой группы пациентов (см. разделы Особые указания и Побочное действие).

Эффективность и безопасность венлафаксина по другим показаниям у детей и подростков в возрасте до 18 лет не установлены.

Применение у пациентов с нарушением функции печени

При легкой и умеренной печеночной недостаточности обычно следует рассмотреть возможность снижения дозы на 50%. Тем не менее, в связи с отличием клиренса у разных пациентов, может потребоваться индивидуальная коррекция дозы.

Данные о применении у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью ограничены. Рекомендуется соблюдать осторожность. Можно рассмотреть возможность снижения дозы более чем на 50%. При лечении пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью необходимо оценить соотношение потенциальной пользы и риска.

Применение у пациентов с нарушением функции почек

Хотя для пациентов со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) 30-70 мл/мин коррекция дозы не требуется, рекомендуется соблюдать осторожность. Для пациентов, нуждающихся в гемодиализе, и пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (СКФ <30 мл/мин) следует снизить дозу на 50%. В связи с внутригрупповой вариабельностью клиренса у этих пациентов, может потребоваться индивидуальная коррекция дозы.

Симптомы отмены, наблюдаемые при прекращении лечения венлафаксином

Следует избегать резкой отмены препарата. При прекращении лечения венлафаксином рекомендуется постепенное снижение дозы в течение, по крайней мере, 1-2 недель, чтобы снизить риск возникновения синдрома отмены (см. разделы Особые указания и Побочное действие). Если после снижения дозы или прекращения лечения возникают непереносимые симптомы, можно рассмотреть возможность возобновления приема в ранее назначенной дозе. Далее врач может продолжить снижение дозы, но уже более медленное.

Способ применения

Таблетки для приема внутрь.

Рекомендуется принимать Велаксин® таблетки с быстрым высвобождением ежедневно во время еды, примерно в одно и то же время.

Переход с таблеток на капсулы пролонгированного действия

Пациентов, получающих лечение таблетками венлафаксина с быстрым высвобождением, можно перевести на капсулы пролонгированного действия венлафаксина в подходящей эквивалентной суточной дозе. Например, таблетки с быстрым высвобождением венлафаксина 37,5 мг два раза в сутки, можно заменить капсулами пролонгированного действия венлафаксина 75 мг один раз в сутки. Может потребоваться индивидуальная коррекция дозы.

Обобщенные сведения о профиле безопасности

В клинических исследованиях наиболее часто (>1/10) наблюдаемые неблагоприятные реакции: тошнота, сухость во рту, головная боль и повышенное потоотделение (в том числе ночная потливость).

Неблагоприятные реакции перечислены ниже по системно-органным классам и частоте.

Определение частоты: очень частые (> 1/10), частые (<1/10 и ≥ 1/100), нечастые (<1/100 и ≥ 1/1000), редкие (<1/1000 и ≥ 1/10 000), очень редкие (<1/10 000), частота неизвестна (невозможно определить на основании имеющихся данных):

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Редкие: агранулоцитоз*, апластическая анемия*, нейтропения*, панцитопения*. Очень редкие: тромобцитопения.

Нарушения со стороны иммунной системы: Редкие: анафилактическая реакция*.

Эндокринные нарушения

Редкие: синдром нарушения секреции антидиуретического гормона. Очень редкие: повышение уровня пролактина* в крови.

Обмен веществ

Частые: пониженный аппетит. Редкие: гипонатриемия*.

Психические нарушения

Очень частые: бессонница. Частые: спутанность сознания*, деперсонализация*, необычные сновидения, нервозность, снижение либидо, повышенная возбудимость*, аноргазмия. Нечастые: маниакальное состояние, гипомания, галлюцинации, дереализация, изменение оргазма, бруксизм*, апатия. Редкие: делирий*.Частота не известна: суицидальные мысли и поведение*^а, агрессия*^б.

Нарушения со стороны нервной системы

Очень частые: головная боль*^в, головокружение, седация. Частые: акатизия*, тремор, парестезия, дисгевзия. Нечастые: синкопе, миоклония, нарушение координации и равновесия*, дискинезия*. Редкие: злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)*, серотониновый синдром*, судороги, дистония*. Очень редкие: поздняя дискинезия*.

Нарушения со стороны органа зрения

Частые: нарушение зрения, нарушение аккомодации, включая нечеткость зрения, мидриаз. Редкие: закрытоугольная глаукома*.

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринта

Частые: звон или шум в ушах*. Частота неизвестна: вертиго.

Со стороны сердца

Частые: тахикардия, сильное сердцебиение. Редкие: пируэтная желудочковая тахикардия*, желудочковая тахикардия*, фибрилляция желудочков, удлинение интервала QТ*.

Со стороны сосудов

Частые: повышенное артериальное давление, приливы (ощущение жара/покраснение лица).Нечастые: ортостатическая гипотензия, гипотензия*.

Дыхательная система, органы грудной клетки и средостения

Частые: одышка*, зевота. Редкие: интерстициальная болезнь легких*, легочная эозинофилия*.

Желудочно-кишечный тракт

Очень частые: сухость во рту, запор, тошнота. Частые: диарея*, рвота. Нечастые: желудочно-кишечное кровотечение*. Редкие: панкреатит*.

Печень и желчевыводящие пути

Нечастые: ненормальные результаты печеночных проб*. Редкие: гепатит*.

Кожа и подкожные ткани

Очень частые: потливость* (в том числе ночная)*. Частые: сыпь, кожный зуд*. Нечастые: крапивница*, алопеция*, экхимозы, ангионевротический отек*, реакции светочувствительности. Редкие: синдром Стивенса-Джонсона*, токсический эпидермальный некролиз*, многоформная эритема*.

Нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани

Частые: гипертония (повышение мышечного тонуса). Редкие: рабдомиолиз*.

Почки и система мочевыведения

Частые: затруднение мочеиспускания, задержка мочи, поллакиурия*. Нечастые: недержание мочи*.

Репродуктивные органы и молочные железы

Частые: меноррагия*, метроррагия*, эректильная дисфункция, нарушение эякуляции.

Общие нарушения и реакции в месте введения

Частые: усталость, астения, озноб*. Очень редкие: кровотечение слизистых оболочек*.

Лабораторные и инструментальные данные

Частые: уменьшение массы тела, увеличение массы тела, повышение уровня холестерина в крови. Очень редкие: удлинение времени кровотечения*.

* Побочная реакция выявлена в пострегистрационном периоде.

^а Зарегистрированы случаи суицидальных мыслей и суицидального поведения во время лечения венлафаксином и вскоре после прекращения лечения (см. Особые указания).

^б См. раздел Особые указания

^в По обобщенным результатам клинических исследований, частота головной боли в группах пациентов, получавших венлафаксин и плацебо не отличались.

Отмена лечения

Прекращение (особенно резкое) приема венлафаксина часто ведет к синдрому отмены.

Головокружение, нарушение чувственного восприятия (в том числе парестезия), нарушения сна (в том числе бессонница и яркие сновидения), психомоторное возбуждение или тревога, тошнота и/или рвота, тремор, вертиго, головная боль, гриппоподобный синдром - наиболее частые реакции. В основном эти явления слабовыраженные и проходят сами собой, тем не менее, у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми и/или длительными. Поэтому рекомендуется, когда лечение венлафаксином больше не требуется, прекращать прием препарата постепенно, медленно снижая его дозу (см. разделы Режим дозирования и Особые указания).

Педиатрические пациенты

В целом, профиль неблагоприятных реакций венлафаксина (в плацебо-контролируемом клиническом исследовании) у детей и подростков (в возрасте от 6 до 17 лет) был схож с профилем у взрослых. Как и у взрослых наблюдались снижение аппетита, снижение массы тела, повышенное артериальное давление и повышенный уровень холестерина в сыворотке крови (см. раздел Особые указания).

В педиатрических клинических исследованиях наблюдалась неблагоприятная реакция - суицидальные мысли. Также зарегистрировано увеличение случаев враждебности, особенно при большом депрессивном расстройстве, самоповреждение.

В частности, у педиатрических пациентов наблюдались следующие неблагоприятные реакции: боль в животе, психомоторное возбуждение, диспепсия, экхимоз, носовое кровотечение и миалгия.

Сообщение о возможных побочных реакциях

Предоставление данных о предполагаемых побочных реакциях препарата является очень важным моментом, позволяющим осуществлять непрерывный мониторинг соотношения риск/польза лекарственного средства. Медицинским работникам следует предоставлять информацию о любых предполагаемых неблагоприятных реакциях по указанным в конце инструкции контактам, а также через национальную систему сбора информации.

— повышенная чувствительность к венлафаксину или любому компоненту препарата;

— совместное применение с необратимыми ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО) противопоказано ввиду риска развития серотонинового синдрома, сопровождающегося такими симптомами как психомоторное возбуждение, тремор и повышенная температура тела.

Прием венлафаксина нельзя начинать раньше, чем через 14 дней после прекращения лечения необратимыми препаратами ИМАО.

Прием венлафаксина необходимо прекратить не менее чем за 7 дней до начала лечения необратимыми препаратами ИМАО (см. разделы Особые указания и Лекарственное взаимодействие).

Суицид/суицидальные мысли или клиническое ухудшение

Депрессия сопровождается повышенным риском суицидальных мыслей, самоповреждения и суицида (явлений, связанных с суицидом). Этот риск сохраняется до наступления значительной ремиссии. Поскольку улучшение может не наступать в течение первых нескольких недель лечения или дольше, необходимо тщательное наблюдение пациентов до появления таких улучшений. Клинический опыт свидетельствует о возможном повышении риска суицида на ранних стадиях ремиссии.

Другие психиатрические состояния, при которых назначается венлафаксин, также могут быть связаны с повышенным риском суицидальных явлений. Кроме того, эти состояния могут быть коморбидными с большим депрессивным расстройством. Предосторожности, соблюдаемые при лечении пациентов с большими депрессивными расстройствами, следует соблюдать и при лечении пациентов с другими психиатрическими расстройствами.

Известно, что у пациентов с суицидальными явлениями в анамнезе, у которых в значимой степени проявляются суицидальные мысли до начала лечения, имеется больший риск суицидальных мыслей и попыток суицида; во время лечения такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением. Мета-анализ плацебо-контролируемых клинических исследований антидепрессантов у взрослых пациентов с психиатрическими расстройствами показал повышенный риск суицидального поведения у пациентов в возрасте до 25 лет, принимающих антидепрессанты, в сравнении с пациентами такого же возраста, принимающими плацебо.

Пациентам, в т.ч. имеющим высокий риск суицидальных мыслей и попыток суицида, требуется тщательное наблюдение во время медикаментозного лечения, особенно в начале лечения и при изменении доз. Пациентов (а также лиц, осуществляющих уход за пациентами) следует предупреждать о необходимости контролировать состояние на предмет клинического ухудшения, появления суицидального поведения или суицидальных мыслей, а также необычных изменений в поведении, и незамедлительно обращаться за медицинской помощью при появлении данных симптомов.

Применение у детей и подростков в возрасте до 18 лет.

Велаксин® таблетки с быстрым высвобождением не следует применять для лечения детей и подростков в возрасте до 18 лет. Суицидальное поведение (попытка суицида и суицидальные мысли) а также враждебность (преимущественно агрессия, враждебное поведение и гнев) в клинических исследованиях наблюдались чаще среди леченных антидепрессантами детей и подростков, в сравнении с теми, кто принимал плацебо. Если же, несмотря на это, принимается решение о проведении лечения, необходимо тщательное наблюдение пациента с целью выявления суицидальных симптомов. Кроме того, отсутствуют данные по безопасности отдаленных эффектов в отношении роста, созревания а также когнитивного и поведенческого развития у детей и подростков.

Серотониновый синдром

Как и при приеме других серотонинергических средств, при лечении венлафаксином возможно возникновение серотонинового синдрома или реакций, подобных злокачественному нейролептическому синдрому (ЗНС) - потенциально опасного для жизни состояния, в частности при совместном применении с другими серотонинергическими лекарственными средствами (включая триптаны, ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (ИОЗСН), амфетамины, препараты лития, сибутрамин, препараты, содержащие зверобой продырявленный (Hypericum perforatum), фентанил и его аналоги, трамадол, декстрометорфан, тапентадол, петидин, метадон и пентазоцин), с препаратами, тормозящими метаболизм серотонина (ингибиторы МАО, например, метиленовый синий), с предшественниками серотонина (например, с добавками, содержащими триптофан), а также с другими антипсихотическими препаратами и антагонистами дофамина (см. разделы Противопоказания и Лекарственное взаимодействие).

Серотониновый синдром может включать следующие симптомы: изменения психического статуса (например, психомоторное возбуждение, галлюцинации, кома), расстройство вегетативной нервной системы (например, тахикардия, нестабильное артериальное давление, гипертермия), нейромышечные нарушения (например, гиперрефлексия, нарушение координации) и/или желудочно-кишечные симптомы (например, тошнота, рвота, диарея).

В самой тяжелой форме серотониновый синдром похож на ЗНС, с такими симптомами как гипертермия, ригидность мышц, нестабильность вегетативной нервной системы с возможными быстрыми изменениями жизненно важных функций и психического состояния пациента.

При клинической необходимости совместного применения венлафаксина с другими препаратами, влияющими на серотонинергическую или дофаминергическую систему нейротрансмиттеров, рекомендуется тщательно контролировать состояние пациента, особенно, в начале лечения и при увеличении доз.

Совместное применение венлафаксина с предшественниками серотонина (например, с добавками, содержащими триптофан) не рекомендуется.

Узкоугольная глаукома

В связи с приемом венлафаксина может возникнуть мидриаз. Рекомендуется тщательное наблюдение пациентов с повышенным внутриглазным давлением или пациентов с риском развития закрытоугольной глаукомы.

Артериальное давление

Часто сообщается о дозозависимом повышении артериального давления при приеме венлафаксина. В пострегистрационном периоде наблюдалось несколько случаев тяжелого повышения артериального давления, требующего немедленного лечения. До начала лечения все пациенты должны проходить тщательное обследование по поводу высокого артериального давления, также необходим контроль предшествующей гипертензии. Необходим периодический контроль артериального давления после начала лечения, а также после увеличения дозы. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам, у которых основное заболевание может сопровождаться повышением артериального давления, например, при нарушенной сердечной функции.

Сердечный ритм

Возможно учащение сердечного ритма, особенно при приеме препарата в высоких дозах. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам, у которых увеличение частоты сердечного ритма может оказать неблагоприятный эффект на основное заболевание.

Сердечные заболевания и риск аритмии

Нет достаточного опыта применения венлафаксина у пациентов, недавно перенесших инфаркт миокарда или страдающих нестабильным сердечным заболеванием. Поэтому у таких пациентов его следует применять с осторожностью. В пострегистрационном периоде при приеме венлафаксина наблюдались случаи удлинения интервала QTc, желудочковой тахикардии по типу «пируэт», желудочковой тахикардии и сердечных аритмий с летальным исходом, особенно при передозировке или у пациентов с факторами риска удлинения интервала QTc или пируэтной желудочковой тахикардии (см. раздел Фармакологическое действие). Необходимо оценить соотношение риска и пользы, прежде чем назначать венлафаксин пациентам с высоким риском серьезных сердечный аритмий (см. раздел Фармакологическое действие).

Судороги

При лечении венлафаксином возможно появление судорог. Как и все антидепрессанты, венлафаксин следует с осторожностью назначать пациентам с судорогами в анамнезе; такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением. Следует прекратить лечение препаратом пациентов, у которых развились судорожные припадки.

Гипонатриемия

При приеме венлафаксина возможны случаи гипонатриемии и/или синдрома нарушения секреции антидиуретического гормона. Это явление наиболее часто наблюдалось у пациентов с гиповолемией или обезвоживанием. Большему риску в отношении данного явления подвержены пациенты пожилого возраста, пациенты, принимающие диуретики, и пациенты с повышенным риском развития гиповолемии.

Аномальное кровотечение

Лекарственные средства, ингибирующие обратный захват серотонина могут приводить к снижению функции тромбоцитов. У пациентов, принимающих СИОЗС и ИОЗСН, включая венлафаксин, возможно повышение риска кровотечений от экхимозов, гематом, носового кровотечения и петехий до желудочно-кишечного и угрожающего жизни кровотечения. У пациентов, получающих венлафаксин, может повыситься риск кровотечений. Как и другие ингибиторы обратного захвата серотонина, венлафаксин следует с осторожностью назначать пациентам, предрасположенным к кровотечениям, в том числе пациентам, принимающим антикоагулянты и ингибиторы тромбоцитов.

Холестерин в сыворотке крови

В плацебо-контролированных клинических исследованиях было отмечено клинически значимое повышение содержания холестерина в сыворотке крови у 5.3% пациентов, получающих венлафаксин, и 0.0% пациентов, получающих плацебо, на протяжении не менее 3 месяцев. При длительном применении препарата целесообразно проводить контроль содержания холестерина в сыворотке крови.

Совместное применение со средствами для снижения массы тела

Безопасность и эффективность сочетания венлафаксина со средствами, снижающими массу тела, в т.ч. фентермином, не установлены. Не рекомендуется совместно применять венлафаксин и средства для снижения массы тела. Венлафаксин не следует применять как средство для снижения массы тела и не рекомендуется сочетать с другими препаратами.

Мания/гипомания

У небольшого числа пациентов с аффективными расстройствами, получавших антидепрессанты, в т.ч. и венлафаксин, могут наблюдаться мания/гипомания. Как и другие антидепрессанты, следует с осторожностью назначать венлафаксин пациентам с биполярным аффективным расстройством в личном или семейном анамнезе.

Агрессия

У небольшого числа пациентов на фоне лечения антидепрессантами, в т.ч. венлафаксином, может наблюдаться агрессия. Данные симптомы отмечались в начале лечения, при увеличении дозы и прекращении лечения.

Как и другие антидепрессанты, следует с осторожностью назначать венлафаксин пациентам с агрессией в анамнезе.

Прекращение лечения

После прекращения лечения (особенно резкого) часто проявляются симптомы отмены (см. раздел Побочное действие). В клинических исследованиях неблагоприятные явления, наблюдавшиеся после отмены лечения (с постепенным снижением дозы и после него), имели место примерно у 31% пациентов, получавших венлафаксин, и 17% пациентов, получавших плацебо.

Риск симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, в т.ч. от длительности лечения и применяемых доз, а также скорости снижения дозы. Головокружение, нарушение чувственного восприятия (в т.ч. парестезия), нарушения сна (в т.ч. бессонница и яркие сновидения), психомоторное возбуждение или тревога, тошнота и/или рвота, тремор и головная боль - наиболее частые реакции. В основном эти симптомы слабо или умеренно выраженные, тем не менее, у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми.

Как правило, симптомы проявляются в течение первых нескольких дней после прекращения лечения, но в очень редких случаях сообщалось о развитии подобных симптомов у пациентов, которые случайно пропустили дозу. Обычно такие симптомы проходят сами по себе, как правило, в течение 2 недель, однако у некоторых пациентов могут сохраняться более длительное время (2-3 месяца или более). Поэтому при необходимости прекращения лечения рекомендуется постепенно снижать дозу (в течение нескольких недель или месяцев, в зависимости от реакции пациента (см. раздел Режим дозирования).

Акатизия/психомоторное беспокойство

Применение венлафаксина связано с развитием акатизии, характеризующейся субъективно неприятным и тревожащим пациента беспокойством, с потребностью двигаться, часто в сочетании с неспособностью сидеть или стоять на месте. Это наиболее вероятно в течение первых нескольких недель лечения. У пациентов с подобными симптомами повышение дозы может оказать неблагоприятный эффект.

Сухость во рту

Сухость во рту отмечается у 10% пациентов, получающих венлафаксин. Это может повысить риск развития кариеса, пациентам необходимо сообщить о важности гигиены зубов.

Сахарный диабет

У пациентов, страдающих сахарным диабетом, применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или венлафаксина может привести к изменению гликемического контроля. Может возникнуть необходимость изменения дозы инсулина и/или противодиабетических препаратов для приема внутрь.

Нарушение сексуальной функции

СИОЗС и ИОЗСН могут вызвать нарушение сексуальной функции. Поступали сообщения о длительном нарушении сексуальной функции, несмотря на отмену СИОЗС или ИОЗСН.

Влияние на результаты лабораторных тестов на присутствие наркотических препаратов

У пациентов, получавших венлафаксин, наблюдались ложноположительные результаты иммуноанализа мочи на фенциклидин (РСР) и амфетамин. Это связано с недостаточной специфичностью иммунотестов. Ложноположительные результаты анализов возможны спустя несколько дней после отмены венлафаксина. С помощью подтверждающих тестов, таких как газовая хроматография или масс-спектрометрия можно дифференцировать венлафаксин от фенилциклидина и амфетамина.

Препарат Велаксин® таблетки содержит лактозу

Пациенты с редкими наследственными заболеваниями, такими как непереносимость галактозы, полная недостаточность лактазы и мальабсорбция глюкозы/галактозы не должны принимать этот препарат.

Содержание натрия

Все таблетки Велаксин® с различным содержанием активного вещества содержат менее одного миллимоля (23 мг) натрия, таким образом, таблетки практически не содержат натрия.

Доклинические исследования безопасности

Исследования венлафаксина на крысах и мышах не выявили признаков онкогенеза. В многочисленных тестах in vitro и in vivo венлафаксин демонстрировал отсутствие мутагенности.

Исследования репродуктивной токсичности у животных выявили снижение массы тела детенышей, увеличение числа мертворожденных детенышей и увеличение смертности детенышей в течение первых 5 дней лактации. Причина этих смертей неизвестна. Эти эффекты наблюдались при дозе 30 мг/кг/сут, что в 4 раза выше суточной дозы венлафаксина для человека - 375 мг (из расчета мг/кг). Доза, при которой эти эффекты отсутствовали, в 1,3 раза превышает дозу для человека. Потенциальный риск для человека неизвестен.

Снижение фертильности наблюдалось в исследовании, в котором особи крыс как мужского, так и женского пола получали ОДВ. Вводимая при этом доза примерно в 1-2 раза превышала дозу для человека 375 мг/сут. Клиническая значимость этого взаимодействия неизвестна.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Любое психотропное лекарственное средство может влиять на мышление, вынесение суждений и моторику. Поэтому пациентов, получающих венлафаксин, необходимо предупредить о возможном влиянии препарата на их способности управлять транспортными средствами или опасными механизмами.

Симптомы: В пострегистрационном периоде зарегистрированы случаи передозировки венлафаксином, преимущественно в комбинации с алкоголем и/или другими лекарственными средствами. К наиболее частым явлениям при передозировке относятся: тахикардия, изменение уровня сознания (от сонливости до комы), мидриаз, судороги и рвота. К другим зарегистрированным явлениям относятся изменения ЭКГ (например, удлинение интервала QТ, блокада ножки пучка Гиса, расширение комплекса QRS (см. раздел Фармакологическое действие), желудочковая тахикардия, брадикардия, гипотензия, вертиго и смерть.

В опубликованных ретроспективных исследованиях сообщается, что передозировка венлафаксином может быть связана с более высоким риском летальных исходов в сравнении с антидепрессантами - избирательными ингибиторами обратного захвата серотонина, но ниже, чем для трициклических антидепрессантов. Эпидемиологические исследования показали, что риск суицида у пациентов, получавших венлафаксин выше, чем у пациентов, получавших избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина. Неясна степень, в которой выявленный повышенный риск летальных исходов может быть отнесен на счет токсичности венлафаксина при передозировке, в противопоставление некоторым характеристикам пациентов, получавших венлафаксин. С целью снижения риска передозировки рецепты на венлафаксин следует выписывать на минимальное количество препарата, с надлежащим ведением пациента.

Лечение: Рекомендуется общее поддерживающее и симптоматическое лечение; необходим мониторинг сердечного ритма и основных показателей состояния организма. Если существует риск аспирации, не рекомендуется вызывать рвоту. Промывание желудка показано, если проводится вскоре после проглатывания, или у пациентов с соответствующими симптомами. Прием активированного угля также может снизить всасывание активного вещества. Форсированный диурез, диализ, перфузия крови и обменное переливание крови малополезны. Специфический антидот к венлафаксину неизвестен.

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО):

Необратимые неизбирательные ИМАО: Противопоказано совместное применение венлафаксина и необратимых неизбирательных препаратов ИМАО. Прием венлафаксина нельзя начинать раньше, чем через 14 дней после прекращения лечения необратимыми неизбирательными препаратами ИМАО. Прием венлафаксина необходимо прекратить не менее чем за 7 дней до начала лечения необратимыми неизбирательными ИМАО (см. Противопоказания и Особые указания).

Обратимый избирательный ингибитор МАО-А (моклобемид): Ввиду риска развития серотонинового синдрома не рекомендуется совместное применение венлафаксина и обратимых избирательных ИМАО, таких как моклобемид. Перерыв между началом лечения венлафаксином и предшествующим лечением обратимым ингибитором МАО может быть более кратким - меньше 14 дней. Рекомендуется прекратить прием венлафаксина не менее чем за 7 дней до начала лечения обратимыми ИМАО (см. раздел Особые указания).

Обратимый неизбирательный ИМАО (линезолид): Антибиотик линезолид является слабым обратимым и неизбирательным ИМАО, не следует назначать его пациентам, принимающим венлафаксин (см. раздел Особые указания).

Сообщалось о тяжелых неблагоприятных реакциях у пациентов, недавно прекративших прием ИМАО и начавших принимать венлафаксин, или прекративших лечение венлафаксином незадолго до начала лечения ИМАО. Эти реакции включают тремор, миоклонию, повышенное потоотделение, тошноту, рвоту, покраснение лица, головокружение и повышенную температуру с признаками, напоминающими злокачественный нейролептический синдром, судорожные припадки и смерть.

Серотониновый синдром

Как и в случае других серотонинергических средств, при приеме венлафаксина может наблюдаться серотониновый синдром, особенно при совместном применении с другими средствами, которые оказывают действие на серотонинергическую нейромедиаторную систему (в том числе триптаны, ИОЗСН, СИОЗС, амфетамин, литий, сибутрамин, зверобой [Hypericum perforatum], фентанил и его аналоги, трамадол, декстрометорфан, тапентадол, петидин, метадон и пентазоцин) с препаратами, нарушающими метаболизм серотонина (ингибиторы МАО, например, метиленовый синий), с предшественниками серотонина (например, с добавками, содержащими триптофан), а также с другими антипсихотическими препаратами и антагонистами дофамина (см. разделы Особые указания и Противопоказания).

Если по клиническим показаниям требуется совместное применение венлафаксина и избирательного ингибитора обратного захвата серотонина, ингибитора обратного захвата норадреналина и серотонина или агониста серотониновых рецепторов (триптан), рекомендуется тщательное наблюдение пациента, особенно в начале лечения и при увеличении дозы. Не рекомендуется совместное применение венлафаксина и предшественников серотонина (таких как добавки триптофана) (см. раздел Особые указания).

Вещества, действующие на ЦНС: Отсутствует систематическая оценка риска совместного применения венлафаксина и веществ, действующих на ЦНС. Следовательно, рекомендуется соблюдать осторожность при приеме венлафаксина в комбинации с веществами, действующими на ЦНС.

Этанол: Доказано, что венлафаксин не усиливает вызванные этанолом нарушения умственных и двигательных функций. Тем не менее, как и при применении всех других субстанций, действующих на ЦНС, пациентам следует рекомендовать воздерживаться от приема алкоголя.

Лекарственные средства, вызывающие удлинение интервала QT

При совместном применении венлафаксина с другими препаратами, вызывающими удлинение интервала QTс, повышается риск удлинения интервала QTс и развития желудочковых аритмий (например, типа «пируэт»). Поэтому следует избегать совместного применения таких препаратов (см. раздел Особые указания).

К группам таких лекарственных средств относятся:

• антиаритмические препараты Iа и III класса (например, хинидин, амиодарон, соталол, дофетилид);

• некоторые антипсихотические препараты (например, тиоридазин);

• некоторые макролиды (например, эритромицин);

• некоторые антигистаминные препараты;

• некоторые хинолоновые антибактериальные препараты (например, моксифлоксацин).

Приведенный выше перечень неполный, поэтому следует избегать совместного применения всех препаратов, о которых известно, что они вызывают значимое удлинение интервала QT.

Влияние других лекарственных средств на венлафаксин

Кетоконазол (ингибитор CYP3A4)

Фармакокинетическое исследование с участием пациентов CYP2D6 быстрых (БМ) и медленных (ММ) метаболизаторов показало увеличение AUC венлафаксина (70% и 21% для CYP2D6 ММ и БМ соответственно) и О-десметилвенлафаксина (33% и 23% для CYP2D6 ММ и БМ соответственно) после приема кетоконозола. Совместное применение ингибиторов CYP3A4 (например, атазанавира, кларитромицина, индинавира, итраконазола, вориконазола, позаконазола, кетоконазола, нелфинавира, ритонавира, саквинавира, телитромицина) и венлафаксина могут повысить уровни венлафаксина и О-десметилвенлафаксина. Поэтому рекомендуется соблюдать осторожность, если лечение пациента включает совместное применение ингибитора CYP3A4 и венлафаксина.

Влияние венлафаксина на другие лекарственные средства

Литий: Возможно развитие серотонинового синдрома при совместном применении венлафаксина и лития.

Диазепам: Венлафаксин не изменяет фармакокинетику, фармакодинамику диазепама и его активного метаболита десметилдиазепама. Диазепам не влияет на фармакокинетику венлафаксина или О-десметилвенлафаксина. Неизвестно о фармакокинетическом и/или фармакодинамическом взаимодействии с другими бензодиазепинами.

Имипрамин: Венлафаксин не влияет на фармакокинетику имипрамина и 2-OH-имипрамина. При приеме венлафаксина в дозе 75 мг-150 мг в сутки наблюдалось дозозависимое повышение AUC 2-OH-десипрамина в 2,5-4,5 раза. Имипрамин не влияет на фармакокинетику венлафаксина или О-десметилвенлафаксина. Клиническая значимость этого взаимодействия не известна. Следует соблюдать осторожность при совместном приеме венлафаксина и имипрамина.

Галоперидол: Фармакокинетические исследования с галоперидолом показали снижение общего перорального клиренса на 42%, повышение AUC на 70%, повышение C_max на 88%; изменение периода полувыведения галоперидола не наблюдалось. Это следует учитывать у пациентов, получающих галоперидол совместно с венлафаксином. Клиническая значимость этого взаимодействия не известна.

Рисперидон: Венлафаксин повышал AUC рисперидона на 50%, но не изменял в значимой степени фармакокинетический профиль общей антипсихотической фракции (рисперидон плюс 9-гидроксирисперидон). Клиническая значимость этого взаимодействия не известна.

Метопролол: В результате совместного применения венлафаксина и метопролола у здоровых добровольцев в исследовании фармакокинетического взаимодействия обоих лекарственных средств концентрация метопролола в плазме крови повысилась примерно на 30-40%, при этом концентрация в плазме его активного метаболита α-гидроксиметопролола осталась без изменений. Клиническая значимость этого результата для пациентов, страдающих гипертензией, неизвестна. Метопролол не изменяет фармакокинетический профиль венлафаксина или его активного метаболита О-десметилвенлафаксина. Следует соблюдать осторожность при совместном приеме венлафаксина и метопролола.

Индинавир: Фармакокинетическое исследование с индинавиром показало снижение AUC индинавира на 28% и снижение C_max индинавира на 36%. Индинавир не влияет на фармакокинетику венлафаксина или О-десметилвенлафаксина. Клиническая значимость этого взаимодействия не известна.

Лекарственные средства, метаболизируемые изоферментами цитохрома Р450: В исследованиях in vivo было показано, что венлафаксин является относительно слабым ингибитором CYP2D6. In vivo венлафаксин не ингибировал CYP3А4 (алпразолам и карбамазепин), CYP1А2 (кофеин), CYP2С9 (толбутамид) или CYP2С19 (диазепам).

Оральные контрацептивные препараты: В пострегистрационном периоде сообщалось о нежелательных беременностях у пациенток, получавших венлафаксин и принимавших оральные контрацептивные препараты. Отсутствуют однозначные доказательства, что эти беременности наступили в результате лекарственного взаимодействия с венлафаксином. Исследования на лекарственное взаимодействие с гормональными контрацептивными препаратами не проводились.